Azadi_9788419284686.Ostergard. Uroginecología,7ed

418 SECCIÓN 3 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES

La obstrucción ureteral (sutura o sellado) o la transec ción se revelan por la ausencia de chorro ureteral. Las lesiones vesicales térmicas de espesor total o casi total se identifican por el blanqueamiento del urotelio vesical. Las lesiones térmicas incompletas del uréter o las suturas que impliquen casi la plenitud de la pared vesical en el cierre del manguito no se diagnosticarán mediante cistoscopia. EVITAR LESIONES EN LA VEJIGA Preparación para la disección del espacio vesicovaginal Para una disección segura, es necesario colocar la cúpula va ginal anterior y la pared de la vejiga bajo tensión y, a veces, distender la vejiga con 300 mL de agua. • Es necesaria una sonda vaginal, una copa cervicouterina o un manipulador uterino para una disección vesical se gura y la identificación de la unión cervicovaginal. • Una vejiga distendida es útil para identificar sus márgenes si no están claros. Se utiliza una sonda Foley de tres vías en todas las pacientes para distender la vejiga con agua siempre que sea necesario durante la intervención o para visualizar su integridad al final. Nunca debe producirse una lesión de la vejiga con una anatomía normal. Disección vesical Mensaje para llevar a casa: en ausencia de adherencias, comience la disección del espacio vesicovaginal en la línea media. No hay vasos en el espacio vesicovaginal, por lo que, si se produce una hemorragia, se está en el plano de disección equivocado. En ausencia de obliteración del espacio vesicovaginal (es decir, sin adherencias), comience siempre la disección en la línea media para evitar la hemorragia de los ligamentos vesi couterinos laterales (pilares vesicales). No hay vasos en el espacio vesicovaginal; por lo tanto, si se produce una hemorragia, se encuentra en el cuello ute rino, la vagina o el músculo detrusor, y no en el espacio vesicovaginal. Deténgase, distienda la vejiga con 300 mL de agua, visua lice claramente su contorno y encuentre el espacio correcto. Continúe la disección en la línea media más allá de 2 cm de la unión cervicovaginal y luego amplíe el espacio en sentido lateral. ¿Por qué 2 cm? Simplemente porque la pared vaginal se estira desde el mani pulador y una vez que se retira con el útero, la pared vaginal se retraerá y la distancia de la cúpula vaginal a la vejiga se ¿Hasta dónde disecar el espacio vesicovaginal?

reducirá a 1 cm o menos. Esta distancia es adecuada para hacer cortes de 5 mm desde el borde cortado de la vagina sin riesgo de incluir la pared de la vejiga.

Adherencias vesicales y obliteración del espacio vesicovaginal

Mensaje para llevar a casa: distienda la vejiga con 300 mL de agua e inicie la disección del espacio vesicovaginal lateral a las adherencias como las de una cicatriz de cesárea. La causa más común de adherencias en la línea media es una cesárea previa ( fig. 28-1A ). En ese caso, la disección co mienza siempre lateral a la cicatriz de la cesárea. El espacio vesicovaginal no suele obliterarse en una ce sárea porque la miotomía se realiza en el segmento uterino inferior y no en la parte inferior del cuello uterino o la vagina. Por lo tanto, una vez pasada la cicatriz de la cesárea, el resto de la disección se realiza en territorio sin adherencias. Se distiende la vejiga con 300 mL de agua al inicio de la disección, lo que delimitará la zona de unión vejiga-útero. Comience SIEMPRE la disección del espacio vesicovaginal la teral a la cicatriz, derecha o izquierda. Continúe la disección hasta identificar el espacio vesicovaginal libre de adherencias ( fig. 28-1B,C ). Esto delimita la cicatriz de la cesárea, en sentido superior e inferior, que entonces puede ser disecada con segu ridad (manteniendo la vejiga llena), comenzando por la dere cha o la izquierda y procediendo hacia el lado contralateral ( fig. 28-1D,E ). Si tiene dudas sobre el plano de disección, disec cione más profundamente en el útero en lugar de en la vejiga. Al final quedará la cicatriz de la cesárea en la pared de la vejiga, que no es necesario extirpar (a menos que tenga mio metrio o la paciente tuviera síntomas vesicales). Si las adherencias son de endometriosis infiltrante, se procede como si fuera una cesárea, pero será necesario resecar una porción de la pared de la vejiga para obtener la elimina ción de la lesión. Comprobación de la integridad de la vejiga Distender la vejiga con 300 mL de agua o azul de metileno diluido y observar si hay una pérdida o un abombamiento del urotelio azul, lo que indica un daño casi total de la pared vesi cal. Otra opción es realizar una cistoscopia. EVITAR LESIONES URETERALES Mensaje para llevar a casa: el único método fiable para pre venir las lesiones ureterales es identificar los uréteres en todas las pacientes. Las endoprótesis ureterales no reducen las lesio nes ureterales. No existe ningún otro método probado para evitar le siones ureterales más que la identificación ureteral en todas las intervenciones pélvicas, incluso en pacientes con anatomía normal. Si no se identifican, existe un alto riesgo (88 a 97%) 3 de lesión no reconocida.

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