Azadi_9788419284686.Ostergard. Uroginecología,7ed

CAPÍTULO 28

Prevención y tratamiento de las complicaciones genitourinarias Javier F. Magrina

Introducción Si realiza suficientes cirugías, habrá complicaciones. Dado que los uréteres y la vejiga están muy próximos al útero y los anexos, corren el riesgo de presentar lesiones SIEMPRE que se opera en la pelvis. INCIDENCIA Mensaje para llevar a casa: las lesiones genitourinarias man tienen aproximadamente la misma incidencia de los últimos 20 años. Las lesiones vesicales son más frecuentes que las ureterales. Las lesiones vesicales y ureterales siguen siendo un pro blema frecuente. Aunque su mortalidad es muy baja, son causa común de litigios cuando se diagnostican en el posoperatorio y en especial cuando se asocian con complicaciones derivadas de su reparación. La incidencia global de lesiones urinarias aso ciadas con la cirugía ginecológica laparoscópica se ha mante nido estable durante los últimos 20 años, oscilando entre 0.02 y 1.7%, 1,2 siendo las lesiones vesicales más frecuentes que las ureterales. Cuando se considera nada más la histerectomía la paroscópica, la lesión general de las vías urinarias es de 0.7%, con tasas de lesión de 0.02 a 0.4% para los uréteres y de 0.05 a 0.7% para la vejiga. 3 En una revisión más reciente en la que se consideró la histerectomía abierta, vaginal y laparoscópica en 296130 pacientes, se diagnosticaron lesiones ureterales en 1% y lesiones vesicales en 0.7%. 4 La histerectomía abierta tuvo un mayor riesgo de lesión urinaria que la vaginal y la laparoscópica. LESIONES DIFERIDAS Mensaje para llevar a casa: la mayoría de las lesiones urete rales pasan desapercibidas durante la cirugía. Las lesiones ureterales no reconocidas son más frecuen tes que las lesiones vesicales, y los síntomas pueden retrasarse hasta 6 semanas o más. Los atrapamientos ureterales pueden ser permanentemente silenciosos. En una revisión más re ciente de 45139 histerectomías abiertas, vaginales y laparos cópicas, durante el periodo de 2014 a 2016, la incidencia de lesiones retardadas durante los primeros 30 días fue de 0.2%,

incluyendo obstrucción ureteral en 0.1% de las pacientes, fís tula ureteral en 0.07% y fístula vesical en 0.06%. 4

DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO FRENTE A POSOPERATORIO (RECONOCIDO FRENTE A NO RECONOCIDO)

Mensaje para llevar a casa: las lesiones vesicales suelen diagnosticarse durante la cirugía, mientras que las lesiones ureterales suelen diagnosticarse después de la cirugía. La realización de una cistoscopia permite diagnosticar lesiones intraoperatorias no reconocidas, pero no todos los tipos de lesiones ni en todas las pacientes. No cabe duda de que el reconocimiento intraoperatorio es favorable para la paciente y el cirujano. En una serie de 223872 pacientes sometidas a histerectomía, se produjeron lesiones ureterales en 0.7% de ellas y no se reconocieron en 62.4%. 5 En una revisión sistemática de la cirugía laparos cópica no oncológica,, 60% de las lesiones ureterales se reco noció en el posoperatorio. 6 Las lesiones ureterales no reconocidas aumentan el riesgo de reingreso, septicemia, fístula urinaria, insuficiencia renal y muerte en comparación con las lesiones reconocidas. 5 El diagnóstico intraoperatorio de una lesión ureteral solo requirió reparación quirúrgica en 9% de las pacientes (la ma yoría se corrigió cortando una sutura o colocando un stent o endoprótesis), mientras que el diagnóstico posoperatorio exi gió una reparación quirúrgica en 61% de las pacientes. 3 El índigo carmín intravenoso es útil para diagnosticar una pérdida ureteral intraoperatoria. La distensión vesical con azul de metileno diagnosticará una pérdida o una lesión casi de espesor total. La cistoscopia es una herramienta sencilla que identifica la mayoría de las lesiones, pero no todas. No se arrepentirá de haber realizado una cistoscopia negativa, pero sí lo hará si se diagnostica una lesión después de que la paciente sea dada de alta y usted no realizó una cistoscopia. La cistoscopia sis temática redujo las lesiones ureterales posoperatorias de 0.16 a 0.07%. Las lesiones vesicales tardías se diagnosticaron en 0.08 y 0.1% sin y con cistoscopia, respectivamente. 2

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