Anestesia clínica

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4  Riesgo anestésico, mejora de la calidad y responsabilidades legales

dispositivos, y los EHR incorporan algoritmos para ayudar a los médicos a recordar la realización correcta de algunos procesos clí- nicos de importancia decisiva 92,93 y alertarlos respecto a cambios en el estado clínico del paciente. 94 Algunos médicos no son partidarios de los EHR por la creencia de un mayor riesgo de exposición a demandas al usarlos. Tam- bién ha surgido preocupación por la cantidad profusa de datos y el riesgo de que el descubrimiento electrónico se utilice durante el litigio. 95,96 Se ha acumulado una cantidad grande de datos y opi- niones, pero no se ha llegado a conclusiones definitivas sobre la trascendencia de los EHR y el riesgo de negligencia. 97 Según un estudio 98 en Estados Unidos, la práctica de EHR se acompañó de un número menor de demandas económicas por negligencia. Los datos digitales revisados en un tribunal pueden ser perjudiciales para la defensa del médico acusado cuando cualquier anomalía en la introducción de datos, como los horarios, puedan arrojar dudas sobre la integridad del registro. 99 Fuera del quirófano, al docu- mentar valoraciones preoperatorias, medidas para aliviar el dolor y notas de consulta de situaciones críticas, mediante la utilización de los EHR pueden representar un riesgo médico-legal, y de cum- plimiento económico si los médicos se encargan de copiar y pegar, clonar o recopilar información anticipada de otras notas sin una revisión muy cuidadosa de su exactitud e importancia para los cui- dados que intentan documentar. Si surge un incidente muy grave durante la realización de la anes- tesia, el encargado debe señalar por escrito y de forma detallada lo que ocurrió, los fármacos que utilizó, la sucesión cronológica y las personas presentes. Si no hay espacio ni un formato apropiado para resumir con precisión un problema catastrófico y complejo presentado durante la anestesia, habrá que señalarlo en el regis- tro estándar correspondiente a las notas de evolución del paciente. El incidente crítico debe registrarse por escrito lo antes posible. Si no hay certeza de su origen, las especulaciones escritas respecto a sus causas deben limitarse sólo al planteamiento de un diagnóstico diferencial que contribuya a la atención médica. La indicación debe ser lo más congruente posible, con los registros simultáneos como los de la anestesia, quirófano, sala de recuperación y registro de paro cardiaco. Si existen incongruencias notables, habrá que expli- carlas. Una vez ocurrido el hecho, nunca se modificarán los regis- tros y, si se hace un error en su redacción, habrá que subrayar con una línea el dato, dejarlo legible e iniciar y señalar oportunamente la corrección. Un litigio es un proceso largo, y la comparecencia ante un tribunal para explicar el incidente a un jurado puede durar años, durante los cuales se enturbian los recuerdos. Siempre que surja alguna complicación neta de la anestesia hay que obtener inmediatamente la consulta apropiada y notificar al grupo de gestión de riesgos del departamento de la institución; si la complicación propicia alargamiento de la hospitalización o un daño permanente, habrá que notificar al encargado de protección y res- ponsabilidad. El paciente debe ser vigilado con gran detalle durante su estancia en el hospital, y con monitorización telefónica, si así conviene, después de su alta. Es importante la coordinación entre anestesiólogos, cirujanos, médicos consultores y la institución, de modo que sean congruentes en sus explicaciones al paciente o su familia, respecto a la causa de cualquier complicación. Medidas a adoptar después de un resultado adverso

El consentimiento informado conlleva dificultades porque los pacientes no siempre comprenden bien los formatos y porque sus expectativas y conocimiento de los riesgos y beneficios de sus trata- mientos difieren de los de los médicos. 76-78 Las quejas de los pacien- tes por lo común se basan en algunos elementos del consentimiento informado, pero consumen recursos destinados a la atención médica, incluso si no culminan en una demanda por negligencia. 79 Las quejas del paciente pueden aprovecharse para saber si es de alto riesgo y orientar las intervenciones a mejorar las habilidades de comunicación. 80,81 La toma de decisiones compartida es una forma amplia de con- sentimiento informado aplicable en situaciones seleccionadas en que el paciente cuenta con opciones en su tratamiento. Las decisiones compartidas son una estrategia que concede al paciente la facultad de participar de forma activa en la selección de su tratamiento con base información oportuna. 82 En este tipo de decisión, el paciente recibe información basada en pruebas, y para ello se utilizan materiales edu- cativos (“ayudas a la decisión”) y el paciente pone en juego sus pre- ferencias y valores durante el proceso comentado. Cuando todas las partes están satisfechas y entienden las opciones y expectativas, puede tomarse una decisión informada respecto al tratamiento. 83,84 Cada vez hay más indicios de que compartir información con los pacientes puede ser beneficioso, en particular si hubo algún resultado adverso que implicara un error médico. La declaración eficaz mejora las relaciones entre médico y paciente, facilita el mejor conocimiento de los sistemas y puede disminuir costos por negligencia médica. 85 Registros Los registros con un seguimiento correcto constituyen una defensa importante si son adecuados; si no lo son, pueden propiciar desas- tres. El propio registro de anestesia debe ser un documento preciso, completo y lo más limpio posible. Además de señalar por escrito los signos vitales al menos cada 5 min, se debe prestar atención especial para asegurar que se registre la clasificación de ASA de los pacien- tes, se utilicen los monitores adecuados, de igual forma que el uso de fluidos, las dosis y tiempos de administración de todos los fár- macos estén registrados con precisión en el expediente. Las causas principales del daño cerebral hipóxico y la muerte durante la anes- tesia provienen de los problemas en la ventilación, de la oxigenación o de ambos factores, y por ello hay que dejar constancia precisa y escrita de las variables respiratorias sometidas a monitorización. Es importante destacar que, si durante la realización de una anestesia, cambia el personal, los registros pueden ser inexactos y apresurados, con deficiencias durante hechos de suma importancia, situación que puede ser totalmente perjudicial para la defensa cuando se amplía y se expone ante un jurado. En el cuidado sanitario se ha impuesto la obligación del uso de registros médicos electrónicos (EHR, electronic health records ) de manera que hoy, en la mayor parte de los quirófanos de Estados Unidos, los registros tradicionales de papel ya han sido desplazados por sistemas informáticos de anestesia (AIMS, anesthesia informa- tion management systems ). Los CMS han impulsado bonificaciones económicas para los médicos que logren demostrar un “uso sig- nificativo” del EHR, de igual forma, pueden generar multas para aquéllos que no cumplan con las normas. En algunas áreas de la práctica de la anestesia ha habido una exención de la norma de uso significativo del EHR, pero no se sabe si tal tendencia con- tinuará. Los AIMS básicos están conectados con los monitores y la máquina de anestesia y captan datos perioperatorios específicos de esta técnica (como signos vitales, fecha u hora de inducción, intubación y recuperación de la consciencia, medicamentos y solu- ciones). En instituciones en las que se han incorporado plenamente los EHR, la atención clínica ha mejorado, así como se han ahorrado costos. 86 Los AIMS perfectamente configurados pueden incremen- tar la eficiencia del personal, 87 generar una mayor calidad de la atención, 88 mejorar la precisión de la facturación, 89,90 disminuir los trámites, asi como facilitar una documentación legible y cronoló- gica del cuidado clínico. Los AIMS tienen la posibilidad notable de llegar a ser un mecanismo de apoyo en las decisiones clínicas. 91 Por medio de esta técnica puede procesarse información de múltiples

En caso de surgir complicaciones de la anestesia, el encargado de tal técnica debe ser honesto con el paciente y la familia respecto a la causa. Los miembros del personal deben señalar los hechos en relación con el problema, expresar su pena al paciente y a la familia respecto a los resultados y disculparse formalmente si un resultado no anticipado fue consecuencia de un error o de fallo del sistema. 85,100 Algunos estados tienen leyes que indican la revelación obligatoria de hechos graves y adversos para los pacientes, y tal situación ha sido incorporada en las indicaciones de calidad. Otros estados prohíben la divulgación de discusiones como pruebas de liti- gio por negligencia. Se considera que la revelación es una situación AMPLE