Anestesia clínica

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Sección 1  Introducción y generalidades

éticamente adecuada y puede disminuir los riesgos de negligencia, 101 aunque sigue siendo objeto de debate si tal efecto es por la misma divulgación. 102 Algunas instituciones, sistemas asistenciales y ase- guradores, han adoptado métodos formales de “comunicación y resolución” respecto a hechos adversos. 103,104 Los detalles de tales enfoques son variables, pero comparten la premisa básica de que la revelación temprana y la promesa de compensación permiten a veces una resolución satisfactoria para el paciente y evitan procedi- mientos litigiosos formales. 105 Es importante aceptar que los pacientes tienen derechos perfecta- mente establecidos y entre ellos está el derecho a usar tratamientos específicos. Existen dos situaciones importantes en la anestesia: la “orden de no reanimar” (ONR) y la circunstancia especial de las transfusiones de sangre en el caso de testigos de Jehová. Las personas con trastornos médicos graves a veces deciden rechazar los intentos de reanimación en el caso de paro cardiaco. Tales ONR pueden quedar especificadas antes de la admisión hos- pitalaria en las indicaciones de hospitalización o pueden estar en forma de una orden por adelantado. Las ONR o las instrucciones anticipadas pueden ser generales o específicas, como el rechazo de la intubación traqueal o la ventilación mecánica. Cuando la per- sona en estado de ONR se presenta para ser anestesiada, es impor- tante comentar con ella o su representante los hechos que aclaren sus intenciones. En muchos hospitales la norma institucional es suspender la ONR durante el perioperatorio inmediato, porque puede identificarse y tratarse la causa del paro cardiaco. En otras instituciones, el paciente puede aceptar que se suspenda la orden durante todo el periodo perioperatorio. Es importante esclarecer el momento en que se le instalará la ONR (p. ej., alta de la recupera- ción o posiblemente más adelante cuando la persona se recupere totalmente del procedimiento), lo cual se señalará por escrito en el expediente del paciente. El estado perioperatorio de las ONR tam- bién se esclarecerá con el cirujano y el personal que participe en la atención perioperatoria del paciente, para esto la ASA ha publicado Ethical Guidelines of the Anesthesia Care of Patients with Do-Not-Res- uscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment. 106 En el caso de los testigos de Jehová, el tratamiento que puede ser rechazado por el paciente es la administración de sangre o hemode- rivados. 107 Una idea central en las creencias de muchos de los tes- tigos de Jehová es que los dogmas anularán la salvación en caso de que la persona reciba sangre o sus productos. En este sentido, para ellos recibir sangre en transfusión es un pecado mortal, y muchos preferirán morir en gracia que vivir sin posibilidad de salvación. Los anestesiólogos deben conocer y respetar estas creencias, pero también estar conscientes de que tales convicciones pueden chocar con sus códigos personales, religiosos o éticos. Por regla general, los médicos no están obligados a tratar a todos los pacientes que solicitan tratamiento en situaciones electivas. Está dentro del derecho de cada facultativo decidir no atender a un paciente que desea imponer restricciones de gran peso, o que limiten de manera inaceptable la capacidad del profesional para brindar atención óptima. El médico, al afrontar la oportunidad de brindar atención planificada a un testigo de Jehová, puede declinar tal tarea o limitar por consentimiento mutuo con el paciente sus obligaciones para cumplir con las creencias religiosas del mismo. Si se alcanza tal acuerdo, debe ser corroborado por escrito claramente en el expediente clínico, y es deseable que el paciente firme la nota. No todos los testigos de Jehová tienen creencias idénticas sobre las transfusiones de sangre o los métodos permisibles de conservación o secuestro del líquido hemático. Algunos pacientes no permiten en absoluto que quede sangre alguna para reintroducirla, mientras que otros aceptarán la autotransfusión si su sangre permanece en contacto constante con su cuerpo (por medio de tubos). 107 En con- secuencia, es importante llegar a un entendimiento claro de las téc- nicas por utilizar en caso de conservación de la sangre y corroborar por escrito el plan en el expediente clínico. Los padres de un menor Circunstancias especiales: “Orden de no reanimar” y atención a testigos de Jehová

de edad quizá no puedan impedir legalmente que el niño reciba sangre, y puede que en esta circunstancia sea necesario obtener una orden o permiso de un tribunal. National Practitioner Data Bank En Estados Unidos suele ser obligación del departamento de gestión de riesgos emitir indicaciones y averiguaciones al National Practitioner Data Bank (NPDB), 108 un sistema de información a nivel nacional que en teoría permite a las juntas de acreditación de los hospitales contar con un medio para detectar información adversa para los médicos. 109 El hecho de desplazarse a otro estado del país no es un método con- fiable para ocultar la información desfavorable de la actuación médica. El NPDB exige la notificación de diversos actos adversos entre los que se incluyen pagos por negligencia médica, acciones sobre acreditación por juntas médicas o de gobiernos estatales, acciones negativas o hallazgos por una organización de revisión externa por expertos o entidades de acreditación privada, acciones adversas en cuanto a prerrogativas o exigencias para realizar una tarea, así como acciones adversas sobre los socios de alguna agrupación profesio- nal. 110 Se han realizado grandes esfuerzos para definir una paga mínima en situaciones de negligencia, por debajo de la cual no se necesita la notificación, pero hasta la fecha, hay que dejar constan- cia y notificar cualquier pago hecho a nombre de un médico en respuesta a una queja o demanda escrita. No se consideran pagos cuantificables los acuerdos hechos por cancelación de facturas, o los basados en indicaciones verbales. Una vez que se envía la notificación, se avisa al médico y puede estar en desacuerdo con la exactitud de la misma. En ese momento, la entidad que notifica puede corregir la forma o no. En caso de que no suceda así, el médico tiene la opción de hacer una declaración breve en el archivo y apelar a la US Secretary of Health and Human Services, para corregir o invalidar tal documento. El médico puede argüir en cualquier momento lo referente a su archivo y también puede agregar alguna declaración a la notificación cuando lo desee. Dichas declaraciones quedarán incluidas en todos los informes que se envíen en respuesta a las consultas. La existencia de normas de notificación del NPDB ha hecho que los médicos no acepten con- ciliaciones o convenios de demandas difíciles, porque ello hará que se agreguen sus nombres en la base de datos. Mejora de la calidad en la atención y seguridad del paciente durante la anestesia El concepto de calidad continuamente ha eludido una definición precisa en la práctica médica. Sin embargo, suele aceptarse que la atención de calidad mejorará la seguridad del paciente y la satisfac- ción del proceso anestésico. El campo de mejora de la calidad está en evolución constante, así como la terminología utilizada para describir tales intentos. Una tendencia reciente es la que concede énfasis a la seguridad del individuo y a la prevención de cualquier daño deri- vado de la atención médica. Al redactar esta obra, las iniciativas de seguridad del paciente están en evolución, y los CMS han adoptado la denominada tendencia de “pago por desempeño” (vinculación directa entre los procesos y los resultados de la atención y el pago), situación que se expondrá en una sección por separado.

Los programas de mejora de calidad en la anestesia suelen estar orientados por exigencias de la Joint Commission, que acredita los hospitales y organizaciones asistenciales. Los programas de la mejora se orientan básicamente a optimizar la estructura, los pro- cesos y los resultados de la atención clínica. El conocimiento de los principios fundamentales de mejora de la calidad puede esclarecer la relación entre las exigencias de la Joint Commission, en evolu- ción constante, y la mejoría en las exigencias de calidad y otras iniciativas de notificación. AMPLE