Anestesia clínica

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Sección 1  Introducción y generalidades

Gestión de riesgos en la anestesia Entre los aspectos de la gestión de riesgos que tienen importancia directa con la exposición a demandas al anestesiólogo están preve- nir la lesión a pacientes, cumplir las normas asistenciales, realizar documentación escrita y optimizar la relación médico-paciente. Los factores básicos para evitar las lesiones al paciente son vigi- lancia, monitorización adecuada y actualización de conocimien­ tos. 66 Cabe esperar que la monitorización fisiológica de la función cardiopulmonar, en combinación con la monitorización de la fun- ción del equipo, reduzca al mínimo la frecuencia de lesión por anestesia. Ello constituyó el aspecto teórico de la adopción de los Standards for Basic Anesthetic Monitoring adoptados por la American Society of Anesthesiologists (ASA). 67 En el capítulo 26 de esta obra se ofrece información detallada sobre las técnicas de vigilancia y monitorización de la anestesia. La página web de la ASA es un recurso accesible que puede revisarse periódicamente en busca de cambios en las Guías y Direc- trices publicadas. Cabe señalar que aunque la afiliación a la ASA, no es necesaria para la práctica de la anestesiología, el testimonio de expertos recomienda con bastante certeza que cualquier médico practicante conozca estándares de ASA. Es posible que, como parte de la estrategia de gestión de riesgos, una compañía de seguros profesionales o el propio hospital haga que el anestesiólogo por sí solo cumpla con las normas en un grado superior a lo que plantea la ASA. Otro instrumento para la gestión de riesgos es el uso de “lis- tas de chequeo” para evitar errores. En el ejército se elaboraron por primera vez listas de recordatorio de pilotos de aviación, pero han sido adoptadas por muchas industrias que manejan innume- rables procesos, complejos o ambos factores, y que dependen de la memoria humana. La lista de chequeo es un instrumento sencillo, pero de gran fuerza, que asegura que se tienen presentes todos los detalles importantes, elimina la variabilidad, mejora la congruencia y aminora la posibilidad de errores. Este instrumento, muy útil en la seguridad del paciente, permite al personal asistencial recordar las fases decisivas y, con ello, facilita una atención clínica segura y eficaz. La incorporación de listas de chequeo en la práctica estándar de la anestesia, y su uso en los procesos estándares diarios, ha sido una medida recomendada para mejorar la seguridad del paciente. 68 Desde el punto de vista histórico, las listas de chequeo se utiliza- ron en técnicas para revisar todas las partes de la máquina de anes- tesia. En el capítulo 25 se incluyen datos sobre los métodos previos a la utilización de la estación de trabajo de anestesia, así como los sistemas de suministro de anestésicos inhalados. En fecha reciente se han difundido listas de chequeo de atención clínica para mejorar la seguridad del paciente y el tratamiento médico en diversas situa- ciones hospitalarias, como el caso de cateterismo de vena central, urgencias transoperatorias y cuidados perioperatorios. La práctica de los procesos estandarizados que incluyeron lista de chequeo para la colocación y tratamiento de catéteres disminuyó significati- vamente la frecuencia de infecciones septicémicas por dichos dis- positivos. 69 La ASA también elaboró un algoritmo para el cuidado de los catéteres de acceso venoso central. 70 Durante situaciones de urgencia simuladas, las listas de chequeo mejoraron la ejecución en aspectos como los efectos tóxicos sistémicos de la anestesia local 71 y también la solución de crisis transoperatorias como hipertermia maligna, hemorragia masiva, embolia aérea y paro cardiaco. 72,73 El uso perioperatorio de la lista de chequeo de seguridad qui- rúrgica en diversos entornos hospitalarios globales disminuyó el número de complicaciones quirúrgicas y, con ello, la mortalidad. 74 De forma escalonada (realización previa a la inducción, a la inci- sión de la piel y antes del cierre de la incisión y antes de que la persona sea retirada del quirófano), la lista de verificación confirma los datos sobre el paciente y la presencia del personal, esclarece aspectos posibles de duda en cada caso, e incorpora procesos sig- nificativos que van desde una suspensión temporal, hasta una revi- sión después de cada técnica (tabla 4-3). La lista de verificación en cuanto a seguridad quirúrgica ha sido incorporada ampliamente en la práctica de Estados Unidos. También se han elaborado listas de verificación específicas antes de la inducción de la anestesia, y han sido sometidos a prueba para mejorar el intercambio de informa- ción y la seguridad del paciente. 75 Aunque parezca un aspecto obvio, durante la realización de todas las anestesias se requiere la presencia constante del personal calificado de la especialidad. Las únicas excepciones serían las que podrían ser comprendidas por legos (como el juez y los jurados), como el riesgo de la radiación o una situación de urgencia mortal e inesperada en cualquier lugar. Incluso en tales situaciones hay que tomar medidas para la monitorización y la vigilancia adecuadas del paciente. Otro aspecto importante es la supervisión satisfactoria de personal de enfermería y de los residentes de anestesia, así como asegurar una comunicación adecuada con los cirujanos, en particu- lar si durante la anestesia surgen resultados adversos. Consentimiento informado El denominado consentimiento informado sobre la anestesia debe ser corroborado con un documento de consentimiento quirúrgico general que incluya una indicación en estos términos: “Entiendo que todas las anestesias comprenden riesgo de complicaciones, daños graves o, en ocasiones, la muerte por causas conocidas o desconocidas.” Además, debe haber una nota en el expediente del paciente de que se expusie- ron y comentaron los riesgos de la anestesia y las posibles alternativas, además debe quedar consignado que el paciente aceptó el plan pro- puesto. Es útil una documentación escrita y breve en el expediente de las complicaciones comunes y el riesgo de la técnica que se propone realizar. En algunas instituciones y estados norteamericanos debe uti- lizarse una hoja adicional escrita de consentimiento de la anestesia, que puede incluir más detalles sobre riesgos. Si es necesario cambiar significativamente el plan anestésico aceptado por el paciente después que se haya premedicado o anestesiado, en el expediente habrá que dejar constancia escrita de las razones de tal modificación. Se confirma la esterilidad del campo quirúrgico Problemas o aspectos difíciles con el equipo Presentación de imágenes esenciales Momento anterior a la salida del quirófano Confirmar el método Completar el número de instrumentos, torundas y agujas (recuento) Marcado de piezas Ocuparse de problemas de equipo ¿Cuáles son las preocupaciones básicas para la recuperación? Adaptada con permiso de WHO Surgical Safety Checklist, http://whqlibdoc. who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf. AMPLE Tabla 4-3 Elementos de recordatorio de seguridad quirúrgica planteados por laOMS Preinducción El paciente confirma su identidad, el sitio, el procedimiento y su consentimiento Se marca el sitio Se revisa el aparato de anestesia y los fármacos Se activa el oxímetro de pulsos para que funcione Se interroga al paciente para saber si: ¿Tiene alguna alergia identificada? ¿Existe el riesgo de intubación difícil o broncoaspiración? Antes de hacer la incisión Los miembros del grupo se presentan con su nombre y actividad Confirmar la identidad del paciente, la técnica por realizar y el sitio de la incisión Administrar antibióticos en los últimos 60 minutos Problemas críticos previstos: Etapas críticas o fuera de lo común en el procedimiento Duración prevista de la cirugía Pérdida prevista de sangre Puntos de preocupación con la anestesia

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