Anestesia clínica

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4  Riesgo anestésico, mejora de la calidad y responsabilidades legales

Tabla 4-2  Frecuencia de complicaciones escogidas de la anestesia ( continuación )

Complicación Cita

País

Fechas

Complicación específica

Resultados

Vallejo

Estados

2001–2008 Lesiones de piezas dentales en pa- cientes sometidos a anestesia en múltiples sitios en un gran sistema de hospitales universitarios ( n = 816 690)

Incidencia global, 4.4/10 000 AG, 5.7/10 000 Cuidados de anestesia con monitorización, 0.8/10 000

et al. 59

Unidos

Portugal

2011

Estudio prospectivo de daño de piezas dentales diagnosticado por un dentista después de una laringoscopia directa clásica en un hospital universitario ( n = 536)

2 500/10 000

Mourao

et al. 60

En fecha reciente se ha prestado atención a otras complicaciones relacionadas con la anestesia, que incluyen lesión de los nervios en el postoperatorio, el estado consciente durante la anestesia general, lesiones oculares y déficit visuales, lesión dental, disfunción cogni- tiva postoperatoria en ancianos y secuelas cognitivas duraderas en niños (tabla 4-2). 26-60 Se ha calculado que la incidencia de neuropa- tía cubital es de 47 casos por 10 000 pacientes. 27 En 151 casos entre 10 000 pacientes hubo neuropatía de extremidad pélvica después de cirugía en que se utilizó la posición de litotomía. 28 Se estima que la frecuencia de lesión neurológica permanente después de anes- tesia del neuroeje es de 0 a 4.2 por 10 000 anestesias raquídeas y de 0 a 7.6 por 10 000 anestesias epidurales. 20,30,31 Se calculó que la lesión nerviosa después de un bloqueo de nervios periféricos (PNB, peripheral nerve blocks ) tuvo una frecuencia de 1.7 a 4.2 casos por 10 000 anestesias. 29,30,33 Se calcula que los síntomas neurológicos en el postoperatorio vinculados con PNB orientado por ecografía es de 18/10 000 y 9/10 000 para síntomas que duraron menos de cinco días y más de seis meses, respectivamente. 32 La persistencia de la consciencia durante la anestesia general, según estimaciones, tuvo lugar en 15 a 100 casos por 10 000 pacientes. 34-41 La inci- dencia de consciencia informada por el paciente durante la anestesia general fue de 0.51 a 14.9 casos por 10 000 sujetos en el National Audit Project en Inglaterra e Irlanda. 41 Las lesiones oculares constituyen un riesgo durante la anestesia, e incluyen abrasión de la córnea y complicaciones más raras como ceguera por neuropatía óptica isquémica (NOI) u oclusión de la arteria central de la retina. 42-52 La abrasión corneal se produjo en 1.4 a 15.1 por cada 10 000 anestesias. 42,44,50 Se observó la aparición de NOI en 0.57 a 2.8 por cada 10 000 cirugíasde la columna. 42,45 En fecha reciente se han identificado factores de riesgo de aparición de NOI después de una fusión espinal, e incluyen diversos factores relacionados con el paciente, la cirugía y la anestesia. 61 Entre ellos se encuentran el uso de la mesa quirúrgica de Wilson, obesidad y duraciones largas de la anestesia, factores que contribuyeron al incremento de la congestión venosa en el conducto óptico y que probablemente aminoraron la presión de riego del nervio óptico. No hay pruebas suficientes para concluir que la anemia transopera- toria o los periodos transitorios de hipotensión constituyan factores causales. Hay algunos datos que sugieren que la pérdida visual en el postoperatorio ha disminuido en Estados Unidos. 47 El daño de piezas dentales o de prótesis es la lesión más común que motiva demandas por negligencia en anestesia. Las quejas por este problema suele resolverlas un departamento de gestión de daños de cada hospital. Se ha observado que la frecuencia de lesiones odontológicas después de intubación endotraqueal es de alrededor de 1 por 2 000 a 3 000 pacientes en Estados Unidos. 53,54 Un estudio prospectivo de daños odontológicos diagnosticados por un dentista después de una laringoscopia directa clásica en Portu- gal indicó una elevada cifra de 2 500/10 000. 60 El interés sobre los posibles efectos de la anestesia en la fun- ción cognitiva aumenta, en especial en niños y ancianos. Es difícil

identificar las posibles contribuciones de la cirugía, la anestesia y la enfermedad en la función neurocognitiva. En muchos adultos, después de cirugía mayor se observó disfunción de la esfera cog- nitiva, por lo común breve, y se ha planteado la hipótesis de que los ancianos pueden estar expuestos a un mayor riesgo de desarro- llo de problemas cognitivos a largo plazo. 62 No se ha precisado de forma definitiva la participación de la anestesia en la disfunción cognitiva postoperatoria, pero datos recientes basados en estudios en gemelos sugieren que la cirugía mayor con anestesia causa un efecto poco trascendente en la función cognitiva en personas en etapa media de la vida y en ancianos. 63 Aunque hay interés, son escasos los datos del efecto a largo plazo de la anestesia en la fun- ción cognitiva de los niños. En una investigación comparativa con asignación al azar no se obtuvieron pruebas reales del aumento del riesgo de déficit en el desarrollo del sistema nervioso a los dos años de vida, después de una hora de anestesia general en lactan- tes sanos a quienes se practicó herniorrafia inguinal. No se cuenta todavía con los datos de monitorización a los cinco años. 64 Para tener datos actuales de investigación y analizar la declaración de consenso promovida por un grupo diverso de expertos con res- pecto al uso de fármacos anestésicos en lactantes y preescolares, convendría consultar la página web Smart Tots en smarttots.org. Tal institución es un organismo privado/público por consenso entre la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y la Interna- tional Anesthesia Research Society. La gestión de riesgos y los programas de mejora de la calidad en la atención actúan de forma sinérgica para minimizar la exposición a demandas y al mismo tiempo maximizar la buena calidad de la atención. Las funciones de tales programas varían de una institu- ción a otra, pero coinciden en el nivel alto que se concede a la seguridad del paciente. En términos generales, no se diferencian por sus enfoques básicos en la orientación; el programa de gestión hospitalario de riesgos se orienta a disminuir la exposición de la organización a demandas; ello incluye no sólo la responsabilidad profesional (y, en consecuencia, la seguridad del paciente), sino los contratos, la seguridad de empleados y del público, y otros fac- tores de exposición a demandas por parte de la institución. Los programas de mejora de calidad han tenido como objetivo prin- cipal el mantenimiento incesante y la mejora de la calidad de la atención clínica. Los programas en cuestión pueden tener mayor amplitud en sus objetivos de seguridad, en comparación con la ges- tión estricta del riesgo. Los departamentos de mejora de la calidad (denominada en ocasiones seguridad del paciente ) son responsables de proveer los recursos para que el paciente reciba una atención segura, oportuna, eficiente, eficaz y equitativa. 65

Gestión de riesgos Introducción conceptual 2 AMPLE