Allingham- Glaucoma, 7ed

419

Capítulo 28 • Principios de terapia médica basados en evidencias

o situacionales. 74 En un análisis que utilizó datos de reclamaciones farmacéuticas de EUA, el mal apego al tratamiento se relacionó con la edad adulta joven y el tipo de medicamento. 75 ¿Qué se puede hacer para mejorar el apego del paciente al tratamiento? Esta pregunta ha recibido gran atención en fechas recien- tes. Las respuestas van desde tratar de impactar el comportamiento de salud con una comunicación motivacional centrada en el paciente; 63,64 comprender los motivos del mal apego a la terapia, como los sínto- mas del ojo seco, 76 y establecer sistemas sencillos de recordatorio para tomar los medicamentos. 64,77 Sin embargo, el tratamiento del glaucoma “sin gotas” con formas inyectables de medicamentos de liberación sos- tenida, como el bimatoprost, pronto puede ser una opción para mejo- rar el control de la PIO a largo plazo durante tanto como 6 meses. 78 El régimen terapéutico Cuando se les indica que utilicen gotas para los ojos más de una vez al día, algunos pacientes pueden no espaciar las dosis a menos que se les indique de manera adecuada. Si aplican más de una gota a la misma hora del día, es posible que las estén instilando tan juntas que se diluyan o se laven entre sí del fondo de saco. Por lo tanto, el médico debe indicar al paciente que espere al menos 5 minutos entre las insti- laciones de las gotas para los ojos. Es importante elaborar un programa diario que se adapte a las actividades diarias del paciente, en especial si usa varios medicamentos, y vincule el uso de las gotas para los ojos con funciones diarias específicas, como las comidas. Es aconsejable registrar este programa en un formulario que sea lo bastante grande para que el paciente lo vea y pueda guardarse en un lugar conveniente. También puede ser útil asegurarse de que el paciente pueda distinguir entre medicamentos, por ejemplo, al asociar un medicamento con el color de la tapa del frasco, aunque esto es más difícil hoy en día debido a la falta de colores estandarizados para diferentes clases de medica- mentos y pueden ser preferibles otras formas de distinguir las botellas. Administración de gotas para los ojos No se debe suponer que un paciente sabe cómo aplicarse de forma correcta las gotas para los ojos. Se ha identificado la instilación inco- rrecta como un factor importante en el fracaso de la terapia médica. Es una buena práctica observar la técnica de los pacientes e instruirlos sobre métodos efectivos ( fig. 28-4 ). Se ha demostrado que la oclusión nasolagrimal, mediante la aplicación de presión sobre el saco nasolagri- mal, o el cierre suave del párpado durante 1 a 2 minutos después de la instilación de una gota, reduce de forma significativa la pérdida de fár- maco a través de los conductos lagrimales, con una marcada reducción en la absorción sistémica del fármaco y aumento de las concentraciones de la cámara anterior. 79 Seguimiento Evaluación de la eficacia Una vez iniciado el uso de un nuevo colirio, el paciente debe regresar para evaluar la eficacia de la reducción de la PIO, el apego al trata- miento y los efectos secundarios ( fig. 28-5 ). A menos que la PIO esté peligrosamente alta, en cuyo caso el paciente debe ser visto de nuevo a los pocos días de la primera consulta, puede ser mejor esperar 1 o 2 meses para tener una mejor idea del beneficio a largo plazo del fár- maco y cómo el paciente lo afronta. Una vez que se ha logrado una reducción de la PIO estable y aceptable, el paciente suele ser revalorado cada 3 a 6 meses, según su situación individual. A lo largo de los años de seguimiento se puede considerar

suspender de modo temporal el uso de un fármaco en un ojo para determinar si aún contribuye a la reducción de la PIO. Curva diurna Al establecer la eficacia de un nuevo fármaco, los médicos deben recor- dar que la PIO fluctúa de modo considerable a lo largo de un ciclo de 24 horas, lo que se conoce como curva diurna . El patrón de esta fluctuación difiere entre pacientes individuales. Los estudios han sugerido que las personas sanas y los pacientes con glaucoma pueden experimentar sus PIO más altas por la noche. 80,81 Con el Icare Home (Icare USA) ( fig. 28-6 ), que recibió la aprobación de la FDA en 2017 para el control de la PIO en el hogar, habrá oportunidades para recopilar datos de la PIOmás allá del horario de atención del médico. 82-84 Los estudios futuros deberán determinar la PIO óptima durante la curva diurna para un individuo, al entender estos nuevos datos de PIO en el contexto de la fluctuación de la PIO, y el papel de estos nuevos datos de la PIO sobre el tratamiento del glaucoma y la progresión de la enfermedad. La prescripción de medica- mentos para el glaucoma que pueden reducir al máximo la PIO durante 24 horas e influir de forma mínima en la presión arterial, tiene ventajas prácticas y teóricas para el paciente con glaucoma. Reforzamiento del paciente En cada consulta se debe preguntar a los pacientes sobre el apego al tratamiento y sobre cualquier problema que puedan tener con sus medicamentos. Preguntar por su bienestar general es igual de impor- tante, ya que los pacientes a menudo no relacionan cambios en su vida, como la fatiga, con una gota que se ponen en el ojo. Contacto con el médico familiar En situaciones de preocupación sobre la salud mental, la salud física o los determinantes sociales del bienestar de un paciente, es valioso ponerse en contacto con el médico de atención primaria del paciente o con sus otros proveedores de atención médica, para comunicar estas inquietudes y evitar posibles interacciones entre los medicamentos para el glaucoma del paciente y losmedicamentos para otras afecciones. En las embarazadas también se debe discutir el tema de la seguridad de losmedicamentos para el glaucoma para el feto y el bebé durante la lactancia. 85 Cuando la PIO meta ya no se mantiene con un régimen médico en particular, la pregunta es si remplazar o añadir a los medicamentos actuales o pasar a la cirugía. Un ensayo uniocular inverso, al suspender de modo temporal el uso de una gota para los ojos en un ojo, puede ayudar a indicar si el aumento de la presión se debe a la pérdida de la eficacia del fármaco, al empeoramiento del glaucoma o a otros proble- mas de salud sistémicos. Si este ensayo indica una eficacia reducida del fármaco como la causa, puede ser apropiado remplazar el fármaco por uno de otra clase, mientras que una indicación de empeoramiento del glaucoma puede sugerir agregar otro fármaco a la terapia existente o tomar la decisión de recomendar una cirugía para glaucoma.

CUÁNDO Y CÓMO CAMBIAR O COMBINAR MEDICAMENTOS Al evaluar la eficacia de la terapia médica complementaria es probable que el primer medicamento tenga un efecto reductor de la PIO más sig- nificativo, en comparación con el efecto de un segundo y tal vez un tercer medicamento adicional. Tener pacientes con glaucoma con más de tres medicamentos tópicos es poco común y de valor cuestionable, aunque hay excepciones. Las consideraciones importantes cuando se usan varios Sample