Allingham- Glaucoma, 7ed

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Capítulo 28 • Principios de terapia médica basados en evidencias

sirve como conservador, al proporcionar actividad bacteriostática, sino que también influye en la penetración corneal al disminuir la tensión superficial de los fármacos no polares, lo que les permite mezclarse más con la película lagrimal, acción que conduce a un aumento en la absor- ción corneal. Sin embargo, los aditivos no previenen la contaminación bacteriana y los médicos deben educar a los pacientes acerca del manejo adecuado de los dispensadores de gotas para los ojos. Las prostaglandinas y los compuestos relacionados suelen ser la tera- pia de primera línea para el tratamiento a largo plazo de los pacien- tes con glaucoma. Aunque las concentraciones altas de análogos de prostaglandinas se asocian con inflamación ocular y PIO elevada, las concentraciones muy bajas reducen de forma efectiva la presión al aumentar el flujo de salida uveoescleral. 55 En Estados Unidos, el pri- mero de estos fármacos en ser liberado al mercado fue el latanoprost, seguido de unoprostona, travoprost y bimatoprost. Fármacos β bloqueadores Se tiene una mayor experiencia con los antagonistas β adrenérgicos tópi- cos, el primero de los cuales fue el maleato de timolol, que fue aprobado para su uso por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 1978. Estos medicamentos, que reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso, están disponibles como agentes no selecti- vos (es decir, al bloquear los receptores β 1 y β 2 ) o como agentes selectivos (esto es, al bloquear sobre todo a los receptores β 1 ). Las concentraciones de β bloqueadores que se utilizan en el tratamiento del glaucoma oscilan entre 0.25 y 1.0%, y suelen instilarse una o dos veces al día. El betaxolol, un bloqueador β 1 selectivo, produce menos efectos secundarios pulmonares y cardiovasculares, pero es menos eficaz para reducir la PIO en compara- ción con los β bloqueadores no selectivos. Agonistas adrenérgicos Los agonistas α 2 -adrenérgicos reducen la PIO ante todo al disminuir la producción de humor acuoso y mejorar el flujo de salida uveoes- cleral. 56 La apraclonidina al 1% se usó por primera vez para prevenir picos de PIO después de los procedimientos con láser del segmento anterior, pero luego se aprobó para el tratamiento del glaucoma crónico. La apraclonidina al 0.5% también se puede utilizar a corto plazo en pacientes con glaucoma que reciben una terapia médica de máxima tolerancia y requieren una reducción adicional de la PIO; sin embargo, su uso a largo plazo está limitado por reacciones alérgicas frecuentes. La brimonidina es más selectiva que la apraclonidina, y puede tener una menor incidencia de reacciones alérgicas oculares. La brimonidina se puede utilizar para prevenir picos de PIO después de la trabeculoplastia con láser de argón. Estos medicamentos no deben usarse en lactantes y niños debido al potencial de depresión respira- toria grave. 57-60 Los compuestos de epinefrina ya no están disponibles para tratar el glaucoma. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Esta es la única clase de medicamentos sistémicos que se pueden usar por vía tópica y sistémica para el tratamiento del glaucoma. Estos agentes reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso mediante la inhibición de la enzima anhidrasa carbónica. La aceta- zolamida es el prototipo de IAC, y puede administrarse por vía oral o intravenosa. La metazolamida es el otro IAC oral. Los IAC tópicos, Es esencial que los pacientes comprendan su enfermedad y su posi- ble gravedad sin crear una aprensión indebida. A los pacientes se les debe informar que tienen glaucoma, qué es el glaucoma, y el hecho de que puede provocar ceguera total e irreversible, pero que la ceguera se puede prevenir con el tratamiento adecuado. No es raro que los pacien- tes hayan estado tomando medicamentos para el glaucoma durante años, pero no sepan que tienen glaucoma o que no lo relacionan con la ceguera, mientras que otros pueden vivir con el temor diario de que- darse ciegos de manera inevitable. El tiempo necesario para corregir estos conceptos erróneos es una de las medidas más importantes para prevenir la ceguera y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sample dorzolamida al 2% y brinzolamida al 1%, están disponibles para el tratamiento a largo plazo del glaucoma. Agonistas colinérgicos (mióticos) La pilocarpina, la terapia más antigua conocida para el glaucoma, se introdujo en la década de 1870. Es un estimulador colinérgico utili- zado de forma más común en el tratamiento del GAA. En ocasiones se usa en solución con concentraciones que varían de 0.5 a 4%, por lo regular administrado cuatro veces al día. Donante de óxido nítrico La solución oftálmica de latanoprosteno bunod al 0.024%, aprobada por la FDA en 2017, es una terapia de acción dual que trabaja de forma simultánea para aumentar el flujo de salida trabecular y uveoescleral. Una vez que ingresa al ojo, el latanoprosteno bunod actúa a través de dos metabolitos liberados durante su hidrólisis intraocular, lo que produce la liberación de mononitratos de latanoprost y butanodiol. (El mecanismo de acción del latanoprost se mencionó antes en este capí- tulo.) El mononitrato de butanodiol libera óxido nítrico, que aumenta el flujo de salida trabecular. 61 Inhibidor de la Rho cinasa La solución oftálmica de netarsudil al 0.02%, aprobada por la FDA en 2017, es un inhibidor de la ROCK que actúa sobre la ROCK y el transportador de noradrenalina. 62-65 El netarsudil reduce la resistencia al flujo de salida al revertir el daño estructural y funcional a la malla trabecular. 66 Además, el efecto vasodilatador disminuye la presión venosa epiescleral. 67 El netarsudil también tiene una acción dual para disminuir la producción de humor acuoso al inhibir el transportador de noradrenalina. 68 El ripasudil, disponible solo en Japón, actúa solo sobre la inhibición de la ROCK. 69 Educar e instruir al paciente El médico es en última instancia responsable de educar al paciente, y también puede participar en la instrucción de los prestadores de atención médica; el médico u otro miembro del equipo de atención médica debe analizar los aspectos básicos de la enfermedad, el pronóstico y el trata- miento. Este esfuerzo es una inversión importante para la relación médi- co-paciente. Además del médico, también debe emplearse al personal del consultorio, así como recursos educativos en línea, para reforzar y ampliar lo que ha dicho el médico, instruir al paciente sobre la instilación de gotas para los ojos ( fig. 28-4 ), determinar el régimen terapéutico y proporcionar el refuerzo necesario sobre estos temas en cada consulta de seguimiento. El personal del consultorio también debe poder responder preguntas sobre el uso de los medicamentos o los posibles efectos secundarios. Acerca de la enfermedad Medicamentos para el glaucoma Prostaglandinas y compuestos relacionados