Albert.Columna vertebral_4ed

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TERCERA PARTE Columna lumbar

No se ha comprobado definitivamente si la colocación de tornillos pediculares asistida por robot supone una mayor precisión frente a las técnicas a mano alzada o asistidas por navegación. En un metaanálisis reciente sobre este tema se identificaron siete ensayos aleatorizados que comparaban la precisión de las téc nicas asistidas por robot y las convencionales a mano alzada. 40 En conjunto, se informó sobre 540 pacientes totales con 2 476 tornillos (1 220 asistidos por robot; 1 256 a mano alzada) y no se observaron diferen cias importantes en la precisión entre estas técnicas (cociente de posibilidades = 1.68; intervalo de con fianza del 95%: 0.82-3.44), sobre la base de tornillos determinados como de grado A en la clasificación de Gertzbein-Robbins. 14 No obstante, en el análisis de subgrupos se observaron diferencias entre los tres siste mas robóticos examinados. Se encontró una mayor precisión con el TiRobot ® en comparación con la mano alzada, mientras que se mostraron resultados equivalentes e inferiores con los sistemas Renaissance ® y SpineAssist ® , respectivamente. En cuanto al tiempo quirúrgico, estos autores también registraron un tiempo promedio más prolongado, de 15.1 min ( P <0.0001), con datos que se informaron en seis de los estudios. No obstante, se descubrió que la exposición a la radiación era considerablemente menor en el grupo asistido por robot, con una diferencia media de − 12.4 s de tiempo de fluoroscopia por tornillo ( P <0.0001) frente al grupo a mano alzada, utilizando los datos comunicados por dos de los estudios. En otro metaanálisis reciente de Li y cols. se corroboraron estos hallazgos, señalando tiempos quirúrgicos más largos pero menor radiación asociada al uso de un robot, y de forma similar con la precisión dependiente del tipo de robot uti lizado. 24 Otros han informado de la excelente precisión de los tornillos pediculares asistidos por robot, incluso en el caso de tornillos pediculares cervicales, deformidades complejas, tumores, revisiones, mal formaciones congénitas y traumatismos. 7,18,25,26,36,39,44,57 Es en estos contextos donde la asistencia robótica puede mostrar su mayor valor, al permitir el uso de técnicas mínimamente invasivas donde antes se requería una gran exposición para visualizar puntos de referencia complejos. A pesar del excelente historial de colocación de tornillos pediculares, la asistencia robótica no es infali ble. En su estudio de 125 pacientes que recibieron una colocación de tornillos pediculares asistida por robot, Tsai y cols. señalaron las cinco razones más frecuentes de tornillos mal colocados: error de perforación (85.7%), de planificación preoperatoria (57%), de montaje (17%), de registro (17%) y en el ensamblaje del robot (2%). 53 El motivo más usual, el error de perforación, suele deberse a la presión de los tejidos blan dos, el desprendimiento en el punto de entrada o la presión sobre la broca, todo lo cual puede evitarse con la planificación y ejecución cuidadosas con las herramientas adecuadas, como un perno antibiselado o una broca de alta velocidad. De forma similar, Schizas y cols. descubrieron que la presión excesiva sobre la broca puede causar deslizamientos sobre el hueso y tornillos mal colocados. 47 La planificación deficiente también fue una causa típica de colocación imprecisa, la cual puede combatirse mediante la planificación óptima de los tornillos (es decir, no en una zona ósea empinada, evitando ángulos de inyección pequeños y trayectorias de «adentro-afuera-adentro»). Otros han observado que pueden producirse errores de registro en caso de deformidad, rotación grave, obesidad, osteoporosis y material de osteosíntesis aflojado. 18,51,59 Si existe alguna preocupación por la diferencia en la posición del cuerpo en comparación con las imágenes preoperatorias (o en el caso de un cambio en la alineación debido a la colocación de una jaula intersomática u otra intervención en el intervalo), es importante tener un umbral bajo para realizar imágenes intraoperato rias adicionales a fin de obtener la exploración más precisa para registrar en el robot.

Aunque la mayoría de los cirujanos están familiarizados con la fluoroscopia intraoperatoria, muchos se resisten a adoptar una nueva tecnología por temor a una curva de aprendizaje lenta. Sin embargo, en diversos estudios se ha constatado que la tecnología robótica es bastante fácil de aprender y que se nece sitan entre 25 y 30 casos para que el cirujano adquiera destreza en el uso del robot. 18,57 Otros señalan que este número puede ser incluso menor y que los cirujanos adquieren comodidad con tan solo 10 casos. 59 Otros pueden dudar debido al importante coste inicial asociado a esta tecnología. No obstante, la mayor precisión en la colocación de los tornillos pediculares puede suponer un importante ahorro en los costes al reducir complicaciones, duración de la estancia y de cirugías de corrección. Menger y cols. llevaron a cabo un análisis coste-eficacia, de la adopción de la tecnología robótica en la cirugía de la columna vertebral, y descubrieron que el uso del robot podría suponer un ahorro de más de 600 000 dólares para una práctica académica en la que se realizaban 557 casos toracolumbares electivos en el transcurso de 1 año. 31 En general, la precisión de la tecnología robótica puede depender del sistema específico, así como de la familiaridad y experiencia del cirujano. En última instancia, aunque gran parte de la literatura médica sobre técnicas robóticas asistidas se ha centrado en la colocación convencional de tornillos pediculares, esta tecnología puede obtener sus mayores beneficios fuera del ámbito convencional, permitiendo a los cirujanos abordar afecciones más complejas de formas novedosas y menos invasivas. Por ejemplo la colocación de tornillos invertidos en una posición lateral única, la colocación percutánea de tornillos en un contexto de corrección con puntos de referencia difíciles y a conducto abierto, o la planificación de la colocación de una jaula y la navegación hasta un espacio intervertebral rotado desde una incisión lateral en decúbito prono, son contextos en los que la asistencia robótica podría ser especialmente útil, permitiendo la colocación precisa del material de osteosíntesis con una disección y morbilidad mínimas para el paciente. El uso de la cirugía robótica de la columna vertebral ha mostrado ser seguro y eficaz, sus aplicaciones seguirán ampliándose a medida que más cirujanos de columna se formen y se sientan cómodos con esta prometedora tecnología. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.