Albert.Columna vertebral_4ed

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25 Fijación transpedicular percutánea: mínimamente invasiva

mayor en el grupo 3D (7.3% de errores de colocación) frente al de fluoroscopia (15.3%). 38 En un estu dio en el que se compararon 94 pacientes consecutivos que recibieron una fusión lumbar intersomática mínimamente invasiva por un único cirujano, 42 de ellos (141 tornillos) recibieron colocación percutánea de tornillos pediculares mediante técnicas fluoroscópicas tradicionales frente a 52 (205 tornillos) mediante navegación con brazo en «O». Solo el 3% de los tornillos con navegación perforaron el pedículo, frente al 12.8% con técnicas fluoroscópicas. 17 Además, el cirujano comenzó a usar la técnica con navegación a mediados del periodo de estudio sin ningún lapso de formación, lo que sugiere la facilidad de adopción de esta técnica para la colocación percutánea de tornillos. Sin embargo, en otros estudios se ha mostrado la existencia de una curva de aprendizaje asociada al uso de la fluoroscopia 3D, sobre todo en lo que se refiere al tiempo adicional necesario para la obtención de imágenes y la colocación de los tornillos. 46 En un estudio que comparaba la navegación fluoroscópica, la navegación 3D con brazo en «C» y la navegación con brazo en «O», se descubrió que los índices de precisión favorecían el uso del brazo en «O» (1.23% de errores de colocación) frente a las técnicas fluoroscópicas con brazo en «C» (7.29%) y 2D (5.16%). 50 Además, solo se observó una brecha medial en el grupo con brazo en «O», que no requirió corrección frente a 16 en el grupo con fluoroscopia 2D (5 revisiones) y 8 en el grupo con brazo en «C» 3D (2 revisiones). Más recientemente, en algunos estudios se ha constatado el beneficio de la navegación 3D en la reducción de las tasas de daño a la articulación facetaria del nivel superior. 6,15 Otra ventaja de las técnicas de navegación es la posible reducción de la exposición a la radiación del ciru jano, el paciente y el personal del quirófano. En comparación con las técnicas fluoroscópicas 2D, el personal puede abandonar el quirófano durante la obtención de imágenes 3D con el brazo en «O» o en «C», lo que supone una exposición mínima o nula. En un metaanálisis de 85 estudios en los que se midió en milisieverts (mSv) la exposición del cirujano a la radiación por cada tornillo pedicular colocado, esta fue mayor con el uso de fluoroscopia 2D (6.0 ± 7.9 × 10 −3 mSv) seguida de la fluoroscopia con navegación (1.8 ± 2.5 × 10 −3 mSv) y la fluoroscopia 3D (0.3 ± 1.9 × 10 −3 mSv), mientras que el uso de la TC intraoperatoria (0 ± 0 mSv) no se asoció con exposición del cirujano a radiación. 41 En el mismo estudio también se informó sobre la exposición a la radiación de los pacientes y se observó que la navegación por TC se asoció a la mayor exposición por tornillo (1.20 ± 0.91 mSv), seguida de la fluoroscopia 2D (0.26 ± 0.38 mSv) y la navegación preoperatoria con TC asistida por fluoroscopia (0.027 ± 0.010 mSv). Chang y cols. descubrieron que, en el caso de la fusión lumbar transforaminal con cirugía mínimamente invasiva de un nivel, el uso del brazo en «O» exponía al paciente a casi el doble de radiación que las técnicas fluoroscópicas 2D, aunque en particular, en cirugías de más de dos niveles o en las personas con obesidad en quienes la obtención de imágenes 2D se ve dificultada por su constitución, la exposición a la radiación era similar entre las dos técnicas. 4 El flujo de trabajo para la colocación de tornillos pediculares con navegación depende en cierta medida del sistema elegido. El cirujano dispone de varias opciones para obtener las imágenes, como la fluoroscopia 3D con brazo en «C» y la TC con brazo en «O» empleadas junto con dispositivos de referencia anclados al hueso o sistemas de navegación colocados en la piel. 56 Más recientemente, los sistemas de realidad aumen tada basados en visores y cámaras ópticas suspendidas sobre la cabeza han intentado resolver algunos de los problemas asociados a la navegación, como la interrupción de la línea de visión en la que los sistemas ópticos quedan bloqueados por objetos en el campo quirúrgico. 9,35 Los sistemas de guía 3D también se han usado en la fijación percutánea de tornillos pediculares con el paciente colocado en decúbito lateral tras una fusión lumbar lateral. 49 Aquí se presenta un esquema general del flujo de trabajo para la colocación de tornillos pediculares percutáneos con navegación mediante imágenes fluoroscópicas 3D, con brazo en «C» o en «O», con el paciente en decúbito prono. Técnica 1. Los pacientes se colocan en decúbito prono en una mesa de Jackson de estructura abierta que permite un espacio adecuado de 360° para el arco en «C» o en «O». a. Este último puede estar sujetado a la mesa o permanecer móvil. b. Por lo general, la plataforma de navegación, conformada por la cámara de navegación y la pantalla, se coloca en la cabecera o en la piesera de la mesa para facilitar la visualización por parte del ciru jano y permitir la línea de visión directa de los instrumentos y dispositivos de referencia (fig. 25-5). 2. Después de la preparación y colocación de campos convencionales, se anclan los dispositivos de refe rencia al esqueleto o en la piel antes de obtener intraoperatoriamente las imágenes. En los procedimien tos percutáneos esto suele implicar la colocación de uno o dos tornillos de Schanz en la espina ilíaca posterosuperior o una pequeña incisión en la línea media para fijar los dispositivos de referencia a una apófisis espinosa. La colocación de dichos dispositivos debe planificarse en función de la ubicación de la cámara de navegación para evitar interrupciones en la línea de visión. 3. El campo quirúrgico se cubre con un material impermeable y los dispositivos de referencia se cubren de forma similar con un campo de plástico transparente que evite contaminar la navegación. Si se utilizan dispositivos de referencia sobre la piel se puede cubrir el arco en «C». Se realiza una comprobación de colisión, seguida del giro intraoperatorio.

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