Albert.Columna vertebral_4ed

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TERCERA PARTE Columna lumbar

FIGURA 25-4 Canulación pedicular con agujas de Kirschner colocadas a través de las agujas de Jamshidi ® antes de la inserción del tornillo.

Cuando se realizan por primera vez estos procedimientos, recomendamos el uso a discreción de la fluo roscopia. Con la experiencia, la exposición radiológica y el tiempo quirúrgico disminuirán (fig. 25-4). Consejos y alertas 1. Hay que obtener imágenes fluoroscópicas intraoperatorias adecuadas (mediante vistas AP y lateral) para determinar la colocación correcta de los tornillos. 2. Tiene que haber cirujanos experimentados disponibles para asistir durante la fase inicial de la curva de aprendizaje del cirujano que se entrena en la técnica de colocación percutánea de tornillos pedicula res. Hay que tener en cuenta la anatomía complicada cuando se presenten casos técnicamente difíciles. 3. Si la trayectoria de la aguja de Jamshidi ® es incorrecta, el cirujano puede corregirla con una terraja pedicular «subdimensionada» pasada con la aguja de Kirschner para redirigirla hacia una trayectoria más precisa. a. En la colocación de tornillos pediculares percutáneos cervicales, la trayectoria del tornillo debe apuntar en sentido cefálico y medial para aumentar su longitud funcional, evitar la arteria vertebral y atrapar la corteza dorsomedial. 20 4. La técnica percutánea puede ser difícil a nivel de L5 y S1 debido a la angulación excesiva en este punto. Los cirujanos pueden tener en cuenta esta angulación comenzando en una posición inicial más inferior y apuntando hacia el promontorio sacro o utilizando manguitos retráctiles. COLOCACIÓN NAVEGADA DE TORNILLOS PEDICULARES Las técnicas de inserción percutánea de tornillos pediculares que se basan en puntos de referencia anató micos, a través de abordajes miniabiertos o en imágenes fluoroscópicas 2D para una colocación precisa, pueden estar plagadas de imprecisiones como roturas del pedículo y afectaciones a la carilla superior. Para mejorar la precisión de la colocación de tornillos pediculares percutáneos se desarrollaron sistemas de guía por imagen basados en TC con navegación, que inicialmente partieron de la visualización abierta y el registro directo del cirujano a partir de puntos de referencia anatómicos. 23 La viabilidad de la navegación tridimensional mediante fluoroscopia con brazo en «C», para la colocación de tornillos pediculares percutá neos, se informó por primera vez en un estudio con cadáveres realizado en el 2003, el cual mostró una tasa de precisión general del 94.7% en las columnas lumbar y torácica. 16 Desde el primer uso que se informó de la guía basada en imágenes 3D en una fusión vertebral real en el 2005, en numerosos estudios se ha informado sobre la precisión, el flujo de trabajo y la facilidad de adopción de la colocación percutánea de tornillos pediculares con navegación 3D frente a las técnicas fluoroscópi cas tradicionales. 1 En general, la literatura médica respalda la mejora de la precisión mediante la nave gación. 11,12,21,30,38,54 Entre los primeros que informaron una mayor precisión en la colocación percutánea de tornillos pediculares empleando un fluoroscopio de brazo en «C» isocéntrico, para la obtención de imáge nes frente a la fluoroscopia 2D tradicional, Nakashima y cols. observaron una precisión considerablemente

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