Albert.Columna vertebral_4ed

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TERCERA PARTE Columna lumbar

PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN PREOPERATORIAS Los pasos adecuados para planificar los procedimientos percutáneos comienzan con una anamnesis y una exploración física exhaustivas (para asegurarse de que no existen contraindicaciones para la colocación de los tornillos). A continuación debe llevarse a cabo una evaluación preoperatoria íntegra por medio de ra diografías, TC e imágenes tridimensionales. Los estudios por imagen preoperatorios son fundamentales para evaluar la resistencia ósea, las dimensiones del pedículo y el ángulo y la trayectoria de inserción para la colocación de los tornillos. Además, los cirujanos deben tener en cuenta lo siguiente: 1. Autorización médica para la cirugía 2. Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas 3. Tipo de fusión a realizar: posterolateral frente a intersomática 4. Tipo de tornillos: tornillos con cabeza frente a tornillos con poste 5. Aspectos específicos del sistema de instrumentación que se empleará 6. Tipo de guía de navegación e imagen: fluoroscópica, con navegación 3D, asistida por robot, así como los aspectos específicos de cada sistema de imagen 7. Necesidad de neuromonitorización intraoperatoria 8. Morfología pedicular: tamaño y angulación de los pedículos, trayectoria adecuada necesaria para acce der a ellos INSERCIÓN PERCUTÁNEA DE TORNILLOS PEDICULARES GUIADA POR FLUOROSCOPIA Los tornillos pediculares pueden colocarse de forma segura y eficaz por vía percutánea, evitando así la disección adicional para la colocación tradicional y miniabierta. La colocación percutánea de tornillos pediculares tiene la ventaja de dañar menos el músculo y el nervio de la rama medial (inervación del múscu lo multífido) y puede utilizarse de manera eficaz en fusiones de segmentos largos. Esta operación puede requerir más tiempo quirúrgico y mayor exposición a los rayos X para una colocación precisa. Cuando se emplea la técnica fluoroscópica, la orientación del haz del arco en «C« es de vital importancia. Las imá genes anteroposteriores (AP) deben ser imágenes AP verdaderas de cada pedículo para la colocación de los tornillos (fig. 25-1). La apófisis espinosa debe estar en la línea media del cuerpo vertebral, espaciada de igual forma entre ambos pedículos. Las placas terminales superior e inferior deben estar paralelas y los pedículos deben estar situados de manera adecuada en el extremo caudal de la apófisis articular ascen dente. En la vista lateral, la placa terminal superior debe aparecer como una línea y los pedículos deben superponerse y aparecer como uno solo (fig. 25-2). Las radiografías AP y laterales verdaderas son de vital importancia porque una pequeña variación puede ocasionar la colocación errónea del tornillo pedicular. A continuación se detalla la técnica para la colocación fluoroscópica percutánea de los tornillos pediculares. Técnica 1. El pedículo de interés se localiza empleando una imagen fluoroscópica AP. 2. La piel se incide justo lateral al pedículo. Se inciden la fascia dorsal toracolumbar y la fascia muscular. 3. Se introduce una aguja de Jamshidi ® roma a través del músculo para canular el pedículo. El punto de partida ideal es en las posiciones de las 10 y las 2 en punto de los pedículos izquierdo y derecho, respectivamente. 4. La aguja de Jamshidi ® avanza lentamente unos milímetros dentro del pedículo. En este punto puede obtenerse una imagen fluoroscópica lateral para confirmar que la aguja está colocada dentro del centro del pedículo. 5. Bajo imagen fluoroscópica AP, la aguja se introduce unos 20 mm. La punta debe permanecer lateral al borde medial del pedículo. Se obtiene una imagen lateral que debe mostrar la punta de la aguja en o más allá de la unión neurocentral (fig. 25-3). Si es así, esta puede avanzar con seguridad hasta la profundidad deseada. Hay que notar que, si la punta de la aguja está en o medial al borde medial del pedículo en la vista AP y aún no ha pasado la unión neurocentral en la vista lateral, entonces es probable que haya traspasado el borde medial del pedículo.

6. Después de colocar la aguja de Jamshidi ® de manera adecuada, se retira y se pasa una guía. Puede empujarse suavemente o introducirse con un conductor de aguja de Kirschner para adquirir firmeza en el cuerpo vertebral, esto con el objetivo de evitar la extracción involuntaria de la guía cuando se retire la aguja de Jamshidi ® . Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.