9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Práctica de la oncología / Cabeza y cuello

resultados, el 22 % de los planes quirúrgicos habrían cambiado con estos datos. Por desgracia, estos resultados no son uniformes en todos los estudios. Un metaanálisis demostró que la sensibilidad de la PET en un contexto cN0 puede ser solo del 50 % 73 . Sin embargo, en un 10 % de los pacientes, la PET-TC será la única modalidad que detecte una metástasis a distancia 74 . Aunque el papel de la PET-TC en la eva luación del cuello aún no se ha estandarizado para los cánceres buca les tempranos, puede ser una parte útil de la evaluación de lesiones más avanzadas. Profundidad de la invasión Durante décadas se asumió que no todos los cánceres del mismo diá metro eran iguales; el grosor o la profundidad de invasión (DOI, depth of invasion ) parecían tener un papel en el pronóstico. Recientemente, la DOI se incorporó a la 8.ª edición del sistema de estadificación del AJCC, ya que se demostró que predecía con exactitud la SSE en pacientes con cáncer bucal. Por ejemplo, la SSE a 5 años en pacientes con cánceres T1 y T2 con enfermedad de cuello N0 o N1 según la 7.ª edición del AJCC fue del 66 % para tumores con ≥ 5 mm de DOI frente al 92 % para aquellos con < 5 mm 75,76 . Los cánceres T1 incluyen actualmente aquellos < 2 cm con una DOI < 5 mm. T2 incluye los de 2 a 4 cm y/o DOI de 6 a 10 mm. Los tumores > 4 cm o con una DOI > 10 mm se clasifican como T3. Sin embargo, si un tumor es > 4 cm y la DOI > 10 mm, es T4a. Parte de la razón por la que la DOI predice la supervivencia es que también puede predecir la diseminación linfática oculta. Para el CCE de lengua y SB, una DOI > 2 mm se relaciona con una mayor tasa de fracaso del tratamiento 77–80 . Mientras que los tumores con una DOI ≤ 2 mm raramente alber gan enfermedad oculta del cuello, aquellos con DOI > 2 mm tienen al menos un 20 % de riesgo de nódulos con afectación anatomopato lógica. Este riesgo aumenta con cada milímetro de DOI, sobre todo a partir de 4 mm 80 . Dos ensayos prospectivos de control aleatorizado abordaron la cuestión de cuándo realizar la linfadenectomía cervical electiva para el CCE bucal 81,82 . Los resultados destacan que casi el 30 % de los cuellos cN0 con un tumor primario que tiene una DOI ≥ 3 mm tenían enfermedad oculta en el cuello 81 . Además, aquellos con cT1N0 que recibieron lin fadenectomía cervical electiva tuvieron mejores resultados de super vivencia 82 . La DOI no solo puede indicar la enfermedad oculta ipsolateral del cuello, sino que también puede mostrar potencialmente la enfer medad oculta contralateral del cuello. Un estudio reciente demostró que los tumores T3 con una DOI > 10 mm presentaban mayor riesgo de recidiva contralateral, especialmente cuando el cuello contralateral no recibía tratamiento 83 . De las recidivas, el 35 % se produjo en el cuello contralateral en comparación con 0 cuando la DOI era < 10 mm. En última instancia, esto influyó en la supervivencia específica de la causa y en la supervi vencia global. Además de medir la longitud y la anchura de un tumor, es impor tante estimar la DOI en la exploración física, el diagnóstico por ima gen y la biopsia (si esta se realiza con aguja gruesa). Los cánceres con DOI > 2 mm deben considerarse al menos para linfadenectomía cer vical electiva ipsolateral y los cánceres T3 con DOI > 10 mm deben considerarse además para linfadenectomía cervical contralateral (lin fadenectomía cervical electiva o IEC). Sobre la base de estas DOI, todos los cánceres T2-T4a con cN0 requieren al menos tratamiento ipsolateral del cuello. Los niveles del cuello más frecuentes para albergar metástasis ocultas en el cuello cN0 son IA, IB, IIA y III 84 . La enfermedad en el nivel IV es menos frecuente (9 %) y el nivel V es raro (2 %). Los nódulos superio res del nivel Ib, los nódulos perifaciales, pueden ocultar enfermedad en el 8 % de los casos y no deben ser ignorados 85 . Estos nódulos se incluyen en una linfadenectomía adecuada del nivel Ib. Debe pres tarse especial atención al nivel IIb, ya que la linfadenectomía cervical de este nivel aumenta la debilidad del CNXI 86 . Se han descrito metás tasis en el nivel IIb entre el 0 % y el 15 % de los casos; sin embargo, la Niveles de cuello a tratar

o combinada con cirugía (74 pacientes). Las tasas de control locorre gional a 5 años tras RT frente a cirugía y RT fueron, para los estadios I a III, del 52 % y el 89 %, y para el estadio IV, del 46 % y el 58 %. Las tasas de supervivencia específica a 5 años tras RT frente a cirugía y RT fueron para los estadios I a III del 57 % y el 82 % y para el estadio IV, del 45 % y el 43 %, respectivamente. Un análisis multivariante reveló que la probabilidad de curación era mejor tras cirugía y RT en compa ración con la RT definitiva ( P = 0.041). Shibuya y cols. 68 presentaron los resultados de 38 casos de carcinoma del paladar duro y 82 casos de carcinoma de la cresta alveolar superior tratados entre 1953 y 1982 en Japón. Sesenta y seis pacientes fue- ron tratados inicialmente solo con RT en la lesión primaria y 54, con RT y cirugía. La tasa de supervivencia a 5 años fue la siguiente: para el estadio I, 56 %; para el estadio II, 41 %; para el estadio III, 32 %, y para el estadio IV, 12 %. No hubo diferencias en la supervivencia al comparar el paladar duro frente a la cresta alveolar superior, el CCE frente a los tumo res menores de glándulas salivales o la RT sola frente a la RT más cirugía como tratamiento inicial. El riesgo global de nódulos linfáti cos metastásicos fue del 47 % para el paladar duro y del 49 % para el reborde alveolar superior. Treinta pacientes con «invasión ósea leve» y sin metástasis tuvieron una tasa de supervivencia a 5 años del 75 % cuando fueron tratados con RT. Complicaciones del tratamiento Las complicaciones quirúrgicas incluyen fístula bucocutánea, exposi ción ósea, extrusión de placas de titanio y pérdida de injerto o colgajo. Las complicaciones de la RT incluyen necrosis de los tejidos blan dos, trismo grave, exposición ósea y osteorradionecrosis. El riesgo es mayor para los pacientes con lesiones avanzadas de la encía inferior y el trígono retromolar. Huang y cols. 69 notificaron las siguientes tasas de complicaciones óseas y de partes blandas de grado 3 en 65 pacientes tratados por carcinomas del trígono retromolar: RT prequirúrgica, 0 de 10 pacientes (0 %); cirugía y RT posquirúrgica, 5 de 39 pacientes (13 %), y RT sola, 2 de 16 pacientes (13 %). TRATAMIENTO DEL CUELLO Es importante considerar el tratamiento del cuello en los cánceres de cavidad bucal, ya que estos cánceres tienen una alta predisposición a las metástasis regionales. Incluso si solo un nódulo linfático alberga un carcinoma, el paciente pasa al menos al estadio III y la supervivencia global disminuye un 50 % 70 . Además del número de nódulos positivos, el tamaño, la lateralidad y la presencia de diseminación extranodular, también desempeñan un papel importante en el pronóstico y se han incorporado al último sistema de estadificación del AJCC. El trata miento del cuello incluye la linfadenectomía cervical y/o la irradia ción del cuello. Evaluación del cuello La evaluación inicial incluye una exploración clínica minuciosa; sin embargo, la precisión puede ser limitada cuando los nódulos linfáti cos son pequeños 71 . La TC, la RM y la ecografía son modalidades de imagen razonables para el cuello. La ecografía tiene la limitación de que no puede utilizarse para obtener imágenes simultáneas del cue llo y la cavidad bucal. Es más útil como complemento de la explora ción física en la clínica. La TC de cuello y tórax de corte fino con contraste suele ser la modalidad de elección debido a la facilidad de acceso, la precisión y el detalle de las imágenes y su bajo coste. La RM suele proporcionar la misma información, pero es más costosa y engorrosa para los pacien tes. Suele reservarse para la obtención de imágenes de la cavidad bucal cuando los aparatos dentales impiden la obtención de imáge nes adecuadas o cuando es necesaria la afectación medular o neural. Algunos oncólogos prefieren la tomografía por emisión de positrones (PET)-TC. Un estudio reciente mostró un valor predictivo negativo del 87 % en cánceres de cabeza y cuello T2-T4 clínicamente N0 72 . Según estos Paladar duro