9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

325

Capítulo 27 Cáncer de la cavidad bucal

Lesiones avanzadas (T4): Las lesiones de mayor tamaño requieren la extracción de cada vez más hueso de la mandíbula o del tercio medio facial. En estos casos, es poco probable que un simple obturador pro porcione alguna función al paciente. Será necesaria la reconstrucción con un colgajo libre. La reconstrucción básica solo con tejido blando (p. ej., colgajos libres de muslo anterolateral o recto abdominal) puede proporcionar volumen de tejido blando y una estética aceptable. Sin embargo, con el paso de los años, el tejido blando empieza a descol garse y ceder. Por tanto, los colgajos libres óseos suelen ser una mejor solución a largo plazo. En el caso de defectos grandes, se necesita un colgajo libre de peroné +/− un segundo colgajo de tejido blando o puede utilizarse un colgajo libre del sistema escapular para proporcio nar un único colgajo con hueso, músculo y una gruesa envoltura de tejido blando. A menudo pueden añadirse implantes dentales 63 . Es importante tener en cuenta que, si se planifica RT posquirúr gica, las dosis ≥ 60 Gy predispondrán al colgajo libre y/o al hueso adya cente a osteorradionecrosis 64 . Si es posible, las dosis para el colgajo libre deben mantenerse entre 50 Gy y 59 Gy. Las lesiones pequeñas de la cresta alveolar inferior y el trígono retro molar pueden tratarse mediante un cono intrabucal durante toda o parte de su tratamiento. Las lesiones bien lateralizadas del trígono retromolar y la cresta alveolar posterior pueden tratarse con un haz mixto ipsolateral o con RTIM; se prefiere esta última. Los portales paralelos opuestos tratan las lesiones de la encía anterior. Los carcinomas que afectan una gran superficie con poca o nin guna invasión ósea pueden tratarse con RT externa, los carcinomas T1 a T2, con fraccionamiento alterado y los tumores de mayor tamaño, con QRT. Técnica de irradiación Overholt y cols. 66 informaron de 155 pacientes con CCE de la cresta alveolar inferior tratados en el MD Anderson entre 1970 y 1990. En 131 pacientes se utilizó solo cirugía; el resto recibió cirugía y RT. La supervivencia a 5 años de los pacientes con cánceres T1 y T2 fue del 85 % y el 84 %, respectivamente, en comparación con el 66 % y el 64 %, respectivamente, de los pacientes con tumores malignos T3 y T4. El control local a los 2 años se vio afectado por el tamaño del tumor ( P = 0.021) y el estado de los márgenes ( P = 0.027), mientras que la supervivencia a 5 años por causa específica se vio influida por el tamaño del tumor ( P = 0.001), el estado de los márgenes ( P = 0.011), la invasión mandibular ( P ≤ 0.05) y la presencia de metástasis en los nódulos linfáticos ( P < 0.001). Byers y cols. 67 informaron de los resultados del MD Anderson para 110 pacientes no tratados previamente con CCE del trígono retromolar tratados entre 1965 y 1977, con un seguimiento mínimo de 5 años. La cirugía se seleccionó a menudo para pacientes con leucoplasia, mala dentición, invasión mandibular, nódulos cervicales grandes o trismo. La RT se escogió para tumores poco diferenciados, para lesiones prin cipalmente exofíticas y lesiones que afectaban al arco faucial o al pala dar blando o lesiones con bordes mal definidos, y para casos de bajo riesgo quirúrgico. Las tasas de control local fueron las siguientes: T1, 12 de 13 (92 %); T2, 50 de 57 (88 %); T3, 18 de 20 (90 %), y T4, 15 de 20 (75 %). El control local fue similar tras cirugía y/o RT. La tasa absoluta de supervivencia a 5 años fue del 26 %. Hitchcock y cols. 59 informaron sobre 110 pacientes con CCE del trí gono retromolar tratados entre 1966 y 2013 con RT sola (36 pacientes) Trígono retromolar Manejo de las recidivas Los fracasos de la RT se tratan mediante cirugía. Los fracasos quirúr gicos pueden tratarse mediante cirugía y RT posquirúrgica o QRT 65 . Los procedimientos de rescate deben reservarse para la enfermedad mínimamente extensa en pacientes sanos, ya que las tasas de curación son bajas y la morbilidad puede ser alta. Resultados del tratamiento Encía mandibular

segmentaria y la reconstrucción con colgajo libre están indicadas cuando la enfermedad está más avanzada y el tumor invade más allá de la corteza. Véase la tabla 27-1 sobre la extensión de la resección mandibular necesaria. Ameloblastoma: El tratamiento es quirúrgico; sin embargo, la reci diva local puede ser un problema. Sehdev y cols. 58 explicaron que el legrado fue seguido de recidiva local en el 90 % de los ameloblastomas mandibulares y en todos los maxilares. La resección posterior controló el 80 % de los tumores mandibulares, pero solo el 40 % de los maxila res. El uso inicial de la resección mandibular segmentaria controló el 78 % (18 de 23 pacientes) y la resección posterior controló los que recidivaron. El uso de maxilectomía parcial como primer tratamiento controló el 100 % (7 de 7 pacientes) de los ameloblastomas maxilares frente a solo el 40 % cuando se realizó una maxilectomía parcial por recidiva. La experiencia limitada con la RT sugiere que puede reducir la probabilidad de progresión y dar lugar a un control local a largo plazo en el paciente ocasional con enfermedad resecable de forma incompleta 56 . Trígono retromolar: Se prefiere la cirugía para lesiones discretas en fase inicial. La RT se recomienda para lesiones superficiales que afec tan una gran superficie o en pacientes de edad avanzada que pueden no ser aptos para el tratamiento quirúrgico 59 . Los carcinomas avanza dos se tratan con cirugía y RT posquirúrgica o QRT. Cresta alveolar superior y paladar duro: La cirugía sola +/− RT adyuvante o QRT es el tratamiento habitual para la mayoría de las lesiones. Sin embargo, si el paciente no tolera una cirugía larga o no puede realizarse una reconstrucción funcional, puede considerarse un abordaje basado en la RT. Si la lesión es pequeña y discreta y no hay afectación ósea, la resección incluye el periostio y, en ocasiones, algún hueso subyacente. La invasión ósea requiere una maxilectomía adaptada para resecar el cáncer de forma óptima. El defecto resul tante suele rehabilitarse con una prótesis extraíble. Los pacientes que no son buenos candidatos quirúrgicos pueden tratarse con éxito con RT primaria, con una reducción del 10 % en las tasas de curación en comparación con la cirugía primaria 59 . El tratamiento sistémico con currente se considera apropiado para mejorar aún más el control de la enfermedad en pacientes que están suficientemente en forma. Lesiones en fase inicial (T1 o T2): Las lesiones pequeñas con afectación mínima o nula del hueso cortical requieren una excisión local amplia que incluya el periostio y, a menudo, una alveolectomía como una mandibulectomía marginal o una maxilectomía parcial. Se extraen los dientes adheridos al hueso de la resección. La linfadenec tomía cervical se realiza según esté indicado. La reconstrucción puede lograrse a menudo con un injerto de piel de cierre simple o un colgajo local (p. ej., colgajo miomucoso de la arteria facial, colgajo de isla submentoniana). La rehabilitación dental puede lograrse con prótesis parciales en la mayoría de los casos. Lesiones moderadamente avanzadas (T2 o T3): A medida que el cáncer empieza a afectar más hueso, puede ser necesaria una man dibulectomía segmentaria o una maxilectomía infraestructural. En el caso de la mandíbula, la reconstrucción primaria se realiza con un colgajo libre óseo, como un colgajo libre de peroné, escápula, cresta ilíaca o antebrazo radial osteocutáneo. Si un paciente está demasiado enfermo para someterse a un colgajo libre, se utiliza una barra de titanio y un colgajo regional (p. ej., pectoral mayor). La reconstruc ción puede realizarse sin ninguna planificación avanzada o pueden utilizarse nuevas técnicas como la planificación quirúrgica virtual, el modelado en 3D y guías de corte y placas personalizadas 60 . En muchos casos pueden añadirse implantes dentales a la reconstrucción ósea para permitir una futura rehabilitación dental 61 . Para defectos maxilares pequeños, un obturador puede ser una opción excelente. En algunos casos, un colgajo libre que contenga tejido blando más un obturador proporcionará la separación buconasal y la restauración dental 62 . Tratamiento Tratamiento quirúrgico

PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA