9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Práctica de la oncología / Cabeza y cuello

Técnica de irradiación

espacio pterigomandibular, que contiene los nervios lingual y alveolar y se relaciona posteriormente con el lóbulo profundo de la parótida y el espacio parafaríngeo.

Las lesiones de la mucosa bucal son adecuadas para el tratamiento con electrones, un cono intrabucal y técnicas intersticiales para preservar los tejidos normales contralaterales. Cuando los tumores se extienden a uno de los canales gingivobucales o al hueso, el tratamiento debe basarse totalmente en la RT externa.

Patrones de diseminación

Encía inferior

Resultados del tratamiento

El CCE invade el periostio y la mucosa bucal adyacente y el suelo de la boca. Las lesiones de bajo grado tienden a producir un defecto liso y ligeramente cóncavo antes de invadir la mandíbula. Las de grado moderado a alto invaden el hueso directamente o a través de alvéolos dentales recién abiertos y producen un defecto lítico. La diseminación linfática se produce en los nódulos de nivel I y II. Los que son clínicamente positivos se dan en el 18 % al 52 % de los diagnósticos; la enfermedad oculta se da en el 17 % al 19 % 23,32 . El ameloblastoma se expande y destruye el hueso y se extiende a las zonas adyacentes por crecimiento contiguo. El carcinoma ameloblás tico, una variante maligna poco frecuente del ameloblastoma, puede metastatizar a nódulos regionales y lugares distantes 56 . La mayoría de los CCE se originan en la encía y se extienden secun dariamente al paladar duro, el paladar blando, la mucosa bucal y el hueso subyacente. El seno maxilar se invade tardíamente a menos que haya extracciones recientes que proporcionen una vía directa de invasión. El riesgo de nódulos linfáticos positivos en el momento del diagnóstico es del 13 % al 24 %, y la incidencia de enfermedad oculta es del 22 % 23,32 . Los carcinomas se extienden a la mucosa bucal adyacente, al pilar amigdalino anterior y al maxilar. La diseminación posterior se pro duce al espacio pterigomandibular y al músculo pterigoideo medial. La invasión de la mandíbula y/o el músculo pterigoideo se produce pronto, ya que la mucosa que recubre el hueso y el músculo es muy fina en esta región. La diseminación posterolateral se produce en el músculo buccinador y la almohadilla de grasa. Los linfáticos de primer escalón son los nódulos de nivel I y II. La incidencia de nódulos clíni camente positivos en el momento de la presentación es de un 30 %; el riesgo de enfermedad oculta es del 15 % al 25 %. Presentación clínica A menudo, el paciente acude primero al dentista por una dentadura postiza mal ajustada, dolor, dientes sueltos o una herida que no cica triza. Son frecuentes los antecedentes de extracciones dentales o endo doncias inadecuadas. La invasión de la mandíbula puede afectar el nervio alveolar inferior y producir parestesia del labio inferior. No es infrecuente un fondo de leucoplasia. Las lesiones retromolares del trígono presentan dolor referido al conducto auditivo externo y a la zona preauricular. La invasión del músculo pterigoideo produce trismo. El CCE intraalveolar se presenta con una masa submucosa y síntomas dentales. El ameloblastoma presenta pocos síntomas en las primeras fases y el trismo es poco probable. Los pacientes pueden notar un aumento gradual de la deformidad facial o un aflojamiento de los dientes. Ini cialmente puede haber una masa submucosa intrabucal; la ulceración se produce a medida que la masa aumenta de tamaño. En los roent genogramas se observa un área radiolúcida con expansión de la placa cortical suprayacente, márgenes festoneados, aspecto multilocular y/o reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes. Los tumores meno res de las glándulas salivales se presentan como una masa submucosa, se agrandan lentamente y pueden desarrollar una ulceración central 57 . Cresta alveolar superior y paladar duro Trígono retromolar

Diaz y cols. 53 informaron recientemente de la experiencia del MD Anderson en 119 pacientes tratados con cirugía sola (84 pacientes) o combinada con RT adyuvante (35 pacientes) entre 1974 y 1993. El tumor recidivó en 54 pacientes (45 %): recidiva local en 27 pacien tes (23 %); recidiva regional en 13 pacientes (11 %); recidiva local y regional en 11 pacientes (9 %), y metástasis a distancia en 3 pacientes (3 %). Las tasas de supervivencia a 5 años en función del estadio fue ron: estadio I, 78 %; estadio II, 66 %; estadio III, 62 %; estadio IV, 50 %, y global, 63 %. Nair y cols. 49 informaron de los resultados definitivos de la RT en 234 casos de cáncer de mucosa bucal tratados en el sur de la India durante el año natural 1982. Las tasas de supervivencia sin enferme dad (SSE) a 3 años fueron: estadio I, 85 %; estadio II, 63 %; estadio III, 41 %, y estadio IV, 15 %. Treinta y dos pacientes tenían carcinoma verrugoso y la tasa de SSE a los 3 años fue del 47 %, similar a la de otros grados de CCE.

Complicaciones del tratamiento

La mucosa bucal tolera altas dosis de RT y las complicaciones graves son infrecuentes. Puede aparecer exposición ósea en la mandíbula o el maxilar. La fibrosis es habitual y puede provocar trismo, especialmente si los músculos de la masticación reciben dosis elevadas. La lesión qui rúrgica del conducto de Stensen puede causar obstrucción y parotitis temporal, que puede tardar varias semanas en resolverse.

ENCÍAY PALADAR DURO (INCLUIDO ELTRÍGONO RETROMOLAR)

La encía de las crestas alveolares y la mucosa del paladar duro son recubrimientos mucosos resistentes que se asientan sobre el hueso. Estas estructuras están íntimamente relacionadas con la dentición, la mandíbula y el maxilar. Los cánceres de estas zonas suelen afectar el hueso. La mayoría de las neoplasias son CCE. Los tumores menores de las glándulas salivales, normalmente carcinomas adenoides quísti cos, suelen aparecer en el paladar duro posterolateral 54 . Los carcino mas verrugosos suelen aparecer en la encía inferior. Se han descrito casos de melanoma 55 . El CCE puede surgir en el cuerpo de la mandíbula o el maxilar a partir del epitelio odontogénico o del epitelio atrapado durante el desarrollo embrionario. Es más frecuente en la mandíbula que en el maxilar y es más habitual en las regiones molares. Debe distinguirse del CCE metastásico y del ameloblastoma. El ameloblastoma es un tumor odontogénico benigno, localmente agresivo y poco frecuente, con una incidencia de aproximadamente el 1 % de todos los tumores del maxilar y la mandíbula. El 80 % de los casos se producen en la mandíbula. La encía inferior incluye la mucosa masticatoria queratinizada que cubre la mandíbula desde el canal gingivobucal hasta el origen de la mucosa de revestimiento no queratinizada que cubre el suelo de la boca. El trígono retromolar se sitúa detrás del tercer molar y es conti guo superiormente a la tuberosidad maxilar. Debajo de la mucosa queratinizada del trígono retromolar se encuentra el rafe pterigomandibular tendinoso, que está unido al hamulus pterigoideo y a la cresta milohioidea posterior de la mandí bula. Sirve de inserción a los músculos buccinador, orbicular y cons trictor superior de la faringe. Detrás del rafe pterigomandibular y entre el músculo pterigoideo medial y la rama ascendente se encuentra el Anatomía

Selección de la modalidad de tratamiento

Cresta alveolar inferior: La mayoría de las lesiones se tratan mediante cirugía sola o seguida de RT o QRT posquirúrgica. La cirugía implica una mandibulectomía marginal cuando hay, como mucho, ligera concavidad del hueso subyacente. La mandibulectomía