9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Capítulo 27 Cáncer de la cavidad bucal

ramente elevado o enrollado, mientras que las necrosis no. Debe realizarse una biopsia tan pronto como aparezca la ulceración si se encuentra dentro del sitio del tumor original. Las úlceras que apa recen en tejidos normales adyacentes se deben probablemente a la RT y no al cáncer. Sin embargo, algunas recidivas se producen en la profundidad de los tejidos blandos y son difíciles de diagnosticar sin biopsias profundas extensas. El fracaso de la RT se trata mediante cirugía. En ocasiones, el fra caso quirúrgico se soluciona mediante nueva resección y tratamiento posquirúrgico basado en la RT. La recidiva en los tejidos blandos del cuello rara vez se erradica mediante algún procedimiento. Los nódulos que aparecen en un cuello no intervenido previa mente se tratan mediante linfadenectomía cervical con RT posquirúr gica o QRT 45 . Las tasas de control local de 170 pacientes tratados con RT sola frente a cirugía sola o con RT entre 1964 y 1990 en la Universidad de Florida fueron: para T1, 79 % frente a 76 % ( P = 0.76); para T2, 72 % frente a 76 % ( P = 0.86); para T3, 45 % frente a 82 % ( P = 0.03), y para T4, 0% frente a 67% ( P = 0.08) 46 . Las diferencias en la supervivencia a 5 años entre los dos grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas. Pernot y cols. 47 comunicaron los resultados de la braquiterapia sola o combinada con RT externa en 448 pacientes tratados en el Centro Alexis Vautin y revelaron las siguientes tasas de control local y super vivencia a 5 años: T1, 93 % y 69 %; T2, 65 % y 41 %, y T3, 49 % y 25 %, respectivamente. Los intervalos de tiempo más cortos entre la braquiterapia y la RT externa se asociaron a una mejora significativa del control local y la supervivencia de los pacientes que recibieron ambas modalidades. Resultados del tratamiento Las complicaciones en el lugar de la ablación del cáncer primario incluyen infección, mala cicatrización de la herida, cicatrización, fístula bucocutánea, necrosis parcial o total del colgajo y disfonía y disfagia, que son las complicaciones más frecuentes tras la cirugía. El daño imprevisto del nervio lingual o del nervio hipogloso es poco fre cuente; sin embargo, la resección del nervio puede ser necesaria para la resección del cáncer. La incidencia de complicaciones aumenta en los intentos de rescate quirúrgico tras el fracaso de la RT, así como tras la RT o la QRT en general. Es bastante frecuente la necrosis leve de los tejidos blandos; se trata con antibioticos de amplio espectro, anestésicos locales como la lido caína viscosa y analgésicos. La pentoxifilina en dosis de 400 mg tres veces al día suele ser beneficiosa 28 . En los casos difíciles puede inten tarse el tratamiento con oxígeno hiperbárico. Si la necrosis persiste y el dolor es incontrolable, debe resecarse. Los edéntulos tienen menos probabilidades de desarrollar com plicaciones óseas que los dentados 48 . El problema más frecuente que afecta la mandíbula es la exposición ósea . Si el paciente lleva denta dura postiza, debe dejarla o modificarla para aliviar la presión sobre el hueso expuesto. Si aparecen bordes óseos afilados, se liman y se rebaja el borde óseo para acelerar la cicatrización, que puede requerir meses o incluso años. Si se desarrolla osteorradionecrosis, se ha utilizado el oxígeno hiperbárico con cierto éxito. En el protocolo PENTACLO se utiliza un cóctel de antibióticos, antifúngicos, enjuagues bucales, esteroides, vitamina E, pentoxifilina y un bisfosfonato para promover la cicatri zación. El protocolo tarda meses en mejorar la vascularización de las zonas necróticas, pero puede conducir a una cicatrización com pleta o utilizarse en momentos próximos a la cirugía para mejorar los resultados quirúrgicos. El tiempo medio de cicatrización es de unos 9 meses 29,30 . Si las medidas conservadoras no tienen éxito, se realiza una mandibulectomía segmentaria y una reconstrucción con colgajo osteomiocutáneo. Radioterapia Complicaciones del tratamiento Cirugía

Se detectaron complicaciones graves en 9 de 105 pacientes (9 %) tratados con RT en la Universidad de Florida 46 . Pernot y cols. 47 obser varon las siguientes complicaciones de tejidos blandos y/o óseos en una serie de 448 pacientes: grado 1, 19 %; grado 2, 6 %, y grado 3, 3 %. MUCOSA BUCAL El revestimiento interno de las mejillas, o mucosa bucal, interviene en el habla, el soplido, la succión, la masticación, la deglución y la expresión facial. Es una zona más propensa a la exposición de carci nógenos procedentes del tabaco de mascar y el alcohol que del tabaco de fumar. El CCE bucal es relativamente poco frecuente en Estados Unidos. Sin embargo, en el sur de la India es un cáncer de cabeza y cuello habitual y está relacionado con la masticación de betel quid 49 . La mucosa bucal es la membrana mucosa que recubre la superficie interna de las mejillas y los labios y termina superior e inferiormente con una transición a la encía. Termina posteriormente en el trígono retromolar. El conducto parotídeo se abre en la mucosa bucal frente al segundo molar superior. La superficie profunda está recubierta por el músculo buccinador. Más profundo al músculo en la grasa bucal, el tejido subcutáneo y la piel. La inervación motora es a través del nervio facial (NC VII) y la inervación por el nervio mandibular (V3). La gran mayoría de los cánceres bucales son CCE y suelen ser de bajo grado. A menudo aparecen en un lecho de leucoplasia o liquen plano. El carcinoma verrugoso se presenta, pero es poco frecuente. Los tumores menores de las glándulas salivales y los melanomas son aún más raros. Las lesiones en fase inicial suelen ser discretas y exofíticas. El músculo buccinador actúa como barrera natural para la diseminación y, si es negativo para el tumor, puede utilizarse como margen claro de resec ción 50 . A medida que los tumores crecen, penetran en los músculos subyacentes y acaban diseminándose a la piel. El crecimiento perifé rico se produce hacia los surcos gingivobucales y, finalmente, hacia la encía y el hueso. La diseminación linfática afecta en primer lugar los nódulos de nivel I y II, seguidos de los de nivel III. Los nódulos parotídeos tam bién pueden verse afectados. La incidencia de nódulos positivos es del 9 % al 31 %, y el riesgo de enfermedad oculta es del 16 % 23,32 . Las lesiones pequeñas producen la sensación de un bulto que se palpa con la lengua. El dolor es mínimo, a menos que haya una disemina ción posterior que afecte a los nervios linguales y dentales. El dolor puede referirse al oído. La obstrucción del conducto de Stensen pro ducirá un agrandamiento de la parótida. La diseminación posterior, detrás del rafe pterigomandibular o en los buccinadores, pterigoideos y músculos maseteros, causa trismo. Anatomía Patrones de diseminación Presentación clínica

PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA

Tratamiento

Selección de la modalidad de tratamiento

Las lesiones pequeñas ( ≤ 1 cm) pueden extirparse con cierre primario; las lesiones pequeñas que afectan la comisura labial se tratan a veces con RT para preservar la competencia bucal. Las lesiones de 2 cm a 3 cm de tamaño suelen tratarse con cirugía. Las lesiones más grandes suelen tratarse con cirugía y RT o QRT posquirúrgica.

Tratamiento quirúrgico

Las lesiones que invaden la mandíbula o el maxilar requieren una resección ósea junto con los tejidos blandos. A menudo requieren la reconstrucción ósea o de los tejidos blandos con colgajos libres 51 . Los defectos de todo el espesor de la mejilla se reparan a menudo con un colgajo libre y uno regional o un colgajo libre bilobulado para proporcionar excelentes resultados funcionales y estéticos 52 .