9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Práctica de la oncología / Cabeza y cuello

LENGUA BUCAL La lengua bucal constituye los dos tercios anteriores de la lengua y está formada por un vasto conjunto de fibras musculares que permi ten que la lengua se mueva en casi cualquier dirección. La función de la lengua es crucial para el habla, la deglución, la masticación, la competencia bucal, el gusto y la higiene dental. Los cánceres de lengua no necesitan ser muy grandes para causar un efecto drástico en cualquiera de estas funciones. Y al no tener prácticamente ninguna barrera de diseminación, los cánceres de lengua pueden diseminarse con facilidad. Anatomía Las papilas caliciformes localizan la división entre la lengua bucal y la base de la lengua. La irrigación arterial se realiza a través de arterias linguales pares procedentes de la carótida externa. La vía sensitiva es a través del nervio lingual hasta el nódulo del trigémino (o de Gasser). Las fibras gustativas viajan a través de la cuerda timpánica por una vía similar. De nuevo, más del 95 % de los cánceres de lengua son CCE. La leucoplasia coexistente es frecuente. El carcinoma verrugoso y los tumores menores de las glándulas salivales son infrecuentes. El mio blastoma de células granulares es un tumor benigno de origen incierto que aparece en el dorso de la lengua y puede confundirse histológica mente con un carcinoma. Patrones de diseminación La mayoría de los cánceres bucales de lengua comienzan en las super ficies lateral y ventral de la lengua. Las lesiones avanzadas invaden el SB y la raíz de la lengua, produciendo ulceración y fijación. Las lesiones del tercio posterior crecen hacia el pilar amigdalino anterior y la base de la lengua. No son infrecuentes la invasión perineural y la del espacio vascular a través de los haces neurovasculares linguales. Los nódulos del primer escalón son los de los niveles Ib y II, seguidos de los de los niveles IA y III 32 . Rouvière 33 describió troncos linfáticos que eluden los nódulos de nivel I a II y terminan en los nódulos linfá ticos de nivel III. Byers y cols. 34 evaluaron el patrón de diseminación nodular en 277 pacientes tratados mediante cirugía en el MD Ander son Cancer Center y observaron metástasis salteadas a los nódulos de nivel III o IV sin afectación de los niveles I y II en el 16 % de los pacientes. De los pacientes con cáncer bucal de lengua, el 35 % tienen nódulos clínicamente positivos en el momento del diagnóstico y el 5 % son bilaterales. La incidencia de enfermedad oculta es un 30 %. La incidencia de nódulos positivos aumenta con el estadio T. Los pacien tes con nódulos ipsolaterales N1 o N2 tienen un riesgo significativo de desarrollar metástasis nodulares en el cuello opuesto. Presentación clínica La irritación leve de la lengua es el síntoma inicial más frecuente. A medida que se desarrolla la ulceración, el dolor empeora y se transmite al conducto auditivo externo. La infiltración extensa de los músculos de la lengua afecta el habla y la deglución. La extensión de la enferme dad se determina mediante exploración visual y palpación. La lengua protruye de forma incompleta y hacia el lado de la lesión a medida que se desarrolla la fijación. Las lesiones posteriores de la lengua bucal pueden crecer por detrás del milohioideo y presentarse como una masa en el cuello, en el ángulo de la mandíbula. La invasión del ner vio hipogloso es poco frecuente. Tratamiento Principal Nódulos linfáticos

una menor morbilidad. Con las técnicas reconstructivas actuales, los resultados funcionales y de calidad de vida son excelentes para los cán ceres de lengua resecados. La RT puede producir peores resultados funcionales con un alto riesgo de trismo, dolor neuropático crónico, daño dental, necrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis 35–37 . Biopsia por excisión (TX): Una biopsia por excisión de una lesión pequeña puede mostrar márgenes inadecuados o equívocos. Un im- plante intersticial o una nueva excisión producirán una alta tasa de control local. Lesiones en fase inicial (T1 o T2): Una glosectomía parcial con cierre primario o un injerto de piel puede realizarse por vía transbucal y suele ser el tratamiento preferido. Una vez que el defecto es mayor de un tercio de la lengua bucal, la reconstrucción con transferencia de tejido libre proporciona mejores resultados funcionales a largo plazo 38 . Lesiones moderadamente avanzadas (T2 oT3): El tratamiento preferido para la mayoría de estos pacientes es la glosectomía, la linfa denectomía cervical, la reconstrucción lingual y el tratamiento posqui rúrgico basado en RT/QRT. Lesiones avanzadas (T4): Con un tratamiento agresivo, muchos pacientes pueden curarse con excelentes resultados funcionales y una calidad de vida razonable 39,40 . Lesiones en fase inicial (T1 oT2): A menudo puede realizarse glo sectomía parcial y cierre primario. Las lesiones más profundas pueden requerir una resección más extensa y la necesidad de reconstrucción con colgajo libre. Lesiones moderadamente avanzadas (T2 oT3): Se efectúa una glosectomía parcial con cierre primario, injerto de piel o reconstruc ción con colgajo. Es esencial el control mediante congelación. Los márgenes positivos son una indicación para la excisión de tejido adi cional. Lesiones avanzadas (T4): Se realiza una glosectomía casi total o total y, en ocasiones, una laringectomía por motivos oncológicos o fun cionales. Alrededor del 50 % de los pacientes conseguirán una función de deglución y del habla útiles; por tanto, la selección adecuada de los pacientes es de suma importancia 39,41 . La capacidad de controlar la lesión primaria se mejora administrando todo o parte del tratamiento con una RT intersticial o mediante cono intrabucal 42–44 . Los tumores T1 superficiales pueden tratarse únicamente con braquiterapia 192 Ir utilizando la técnica del tubo de plástico. Las lesiones de mayor tamaño que presentan más riesgo de enfermedad subclínica del cuello pueden tratarse con RT externa y un refuerzo de braquiterapia o con braquiterapia combinada con una linfadenectomía cervical electiva. El factor tiempo es crucial para el cáncer de lengua bucal, y la parte de RT externa del tratamiento se acorta (30 Gy en 10 fracciones una vez al día, o 38.4 Gy en 1.6 Gy fracciones dos veces al día) con el fin de aumentar la proporción de la RT administrada mediante tratamiento intersticial o con conos intra bucales. Este tratamiento se administra después de la RT externa; el tratamiento de cono intrabucal debe realizarse antes de la RT externa. La irradiación electiva del cuello (IEC) está indicada para casi todas las lesiones. Técnica de irradiación Tratamiento quirúrgico

Políticas de tratamiento combinado

La RT o QRT posquirúrgica se administra en el sitio primario y en el cuello para las indicaciones anteriormente descritas. La RTIM puede ser útil para reducir la dosis en una o ambas parótidas.

Selección de la modalidad de tratamiento

Tanto la cirugía como la RT producen tasas de curación similares en los estadios menos avanzados de la enfermedad; en los tumores más avanzados se requiere un tratamiento de modalidad combinada. Al igual que en los cánceres del SB, las ventajas de la cirugía incluyen

Manejo de las recidivas

La recidiva local tras RT o cirugía se anuncia por ulceración, dolor o aumento de la induración. Las recidivas presentan un borde lige-