9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Capítulo 27 Cáncer de la cavidad bucal

Manejo de las recidivas

Extensión necesaria de la resección mandibular TABLA 27-1

Los fracasos de la RT se tratan mediante cirugía. La tasa de rescate es buena para los pacientes con lesiones T1 a T2 y baja para los que presentan lesiones más avanzadas. Los fracasos del tratamiento quirúrgico pueden tratarse con rein

Afectación de la lesión

Tratamiento

tervención y RT posquirúrgica. Resultados del tratamiento

Mucosa, contigua a la mandíbula pero libremente móvil

Excisión local amplia de la mucosa + extirpación del periostio

Mucosa, adherida a la mandíbula, pero no invasiva macroscópicamente

Mandibulectomía marginal

Rodgers y cols. 26 documentaron los resultados de 194 pacientes trata dos con cirugía y/o RT en la Universidad de Florida entre 1964 y 1987. Las tasas de control local tras RT frente a cirugía sola o combinada con RT fueron: T1, 32 de 37 (86 %) frente a 10 de 11 (91 %); T2, 25 de 36 (69 %) frente a 16 de 19 (84 %); T3, 11 de 20 (55 %) frente a 9 de 9 (100 %), y T4, 2 de 5 (40 %) frente a 6 de 10 (60 %) 26 . Las tasas de supervivencia por causa específica a 5 años fueron comparables en los grupos de tratamiento 26 . Se observaron las siguientes complicaciones de leves a moderadas y graves: RT sola, 49 de 117 (42 %) y 6 de 117 (5 %); cirugía sola, 3 de 36 (8 %) y 6 de 36 (17 %), y cirugía y RT, 8 de 41 (20 %) y 6 de 41 (15 %), respectivamente 26 . Pernot y cols. documentaron los resultados de 277 pacientes tra tados únicamente con RT en el Centro Alexis Vautin entre 1976 y 1992 27 . Las tasas de control local y de supervivencia por causa espe cífica a los 5 años fueron las siguientes: T1, 97 % y 88 %; T2, 72 % y 47%, y T3, 51 % y 36 %, respectivamente. El 6 % de los pacientes desarrollaron complicaciones que requirieron intervención quirúrgica y un paciente experimentó una complicación mortal. Seguimiento Existen dos dificultades principales en el seguimiento tras la RT: las úlceras en los tejidos blandos y el agrandamiento de las glándulas sub mandibulares. Una úlcera en el SB durante los 2 años siguientes al tratamiento puede ser una recidiva o una necrosis. Si la lesión parece ser una necrosis de los tejidos blandos, un ensayo de tratamiento con servador es adecuado. Si la lesión no se estabiliza o no se resuelve, está indicado realizar una biopsia. Una biopsia negativa no descarta la recidiva, y puede ser necesario repetir las biopsias profundas. El aumento de tamaño de la(s) glándula(s) submandibular(es) puede ser una secuela de la obstrucción del conducto submandibular; una TC con contraste es útil para distinguir entre un aumento de tamaño de la glándula submandibular y un tumor en un nódulo linfático. El seguimiento de los casos quirúrgicos puede ser difícil si se han utilizado injertos o colgajos de piel debido a la induración asociada y al grosor de los colgajos. Si se han reimplantado los conductos sub mandibulares, puede producirse estenosis con el consiguiente agran damiento de las glándulas submandibulares. Complicaciones del tratamiento Puede desarrollarse necrosis de los tejidos blandos, normalmente en el lugar de la lesión original donde la dosis es mayor. Estas zonas pue den ser muy dolorosas y suelen responder a los anestésicos locales, los antibióticos y a la actitud expectante. El tratamiento con pentoxifilina 400 mg tres veces al día puede ser beneficioso 28–31 . Si la ulceración se desarrolla en la encía adyacente, la mandíbula subyacente puede quedar expuesta. Estas zonas son muy sensibles. Se tratan con la retirada de las dentaduras postizas, con anestésicos locales, antibióticos y fresado del hueso, si es necesario. Estas peque ñas exposiciones óseas no suelen evolucionar a osteorradionecrosis y secuestran un pequeño trozo de hueso o simplemente son recuperadas por la mucosa. La osteorradionecrosis grave puede requerir tratamien tos diarios con oxígeno hiperbárico durante 4 a 6 semanas, solo o junto con una intervención quirúrgica 29,30 . Radioterapia

Invasión cortical macroscópica

Mandibulectomía segmentaria

Mandibulectomía marginal: La resección marginal de la mandí bula en continuidad con la excisión de la lesión primaria preserva el arco y puede combinarse con RT posquirúrgica. La invasión perióstica a menudo es una indicación para este procedimiento. Los pacientes desdentados durante mucho tiempo pueden tener una mandíbula atró fica y no son adecuados porque es probable que la mandíbula se frac ture. En estos casos se prefiere una resección mandibular segmentaria. Mandibulectomía segmentaria: La mandibulectomía segmenta ria con resección del SB se realiza para lesiones que invaden el hueso cortical. Suele utilizarse un colgajo libre osteomiocutáneo para repa rar el defecto. En la tabla 27-1 se resume cómo tratar la mandíbula cuando el cáncer invade el hueso cortical. Si el periostio no muestra carcinoma invasivo, se considera que el margen está despejado aunque esté a < 5 mm del tumor. Los cánceres T1 superficiales se tratan con braquiterapia o RT intra bucal de cono a aproximadamente 65 Gy, y se observa el cuello. Las lesiones de mayor tamaño se tratan con RT externa de 45 Gy a 50 Gy durante 5 semanas, seguido de un implante intersticial de 20 Gy a 30 Gy adicionales. Las lesiones adecuadas para la RT intrabucal con cono pueden potenciarse con esta técnica antes de la RT externa de la lesión primaria y la parte superior del cuello. El uso de la RT externa por sí sola da lugar a tasas de curación subóptimas y se desaconseja 24 . Irradiación externa: Los portales laterales opuestos de RT externa se utilizan para tratar los carcinomas del suelo anterior de la boca. Se incluye toda la anchura del arco mandibular y se modela el borde superior para preservar parte de la glándula parótida. Los nódulos de nivel I y II se incluyen hasta el nivel de la escotadura tiroidea si el cuello es clínicamente negativo; la parte inferior del cuello puede irra diarse de forma electiva. Si el cuello es clínicamente positivo, se amplían los portales para incluir todos los nódulos de la parte superior del cuello y se añade un campo de cuello bajo en la cara. La RTIM puede ser útil para reducir la dosis a la parótida contralateral en pacientes con nódulos positivos. Irradiación intersticial: La implantación de lesiones T1 a T2 limi tadas al SB con mínima diseminación a la mucosa de la lengua puede realizarse con iridio utilizando la técnica del tubo de plástico. Irradiación intrabucal con cono: La RT intrabucal de ortovoltaje o cono de electrones requiere una colocación diaria por parte del médico y es preferible a la RT intersticial porque la irradiación de la mandíbula es escasa o nula 25 . Un cono intrabucal puede utilizarse para lesiones superficiales anteriores bien circunscritas y es más fácil de realizar en el paciente edéntulo. Técnica de irradiación

PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA

Cirugía

Formas de tratamiento combinado

Entre las complicaciones se incluyen exposición ósea, fístula bucocu tánea y fracaso de los colgajos osteomiocutáneos. Los procedimientos de rescate tras la RT se relacionan con un mayor riesgo de complica ciones.

Se prefiere la RT posquirúrgica porque el riesgo de complicaciones óseas y fístulas es mayor con la RT prequirúrgica. La quimioterapia concurrente puede ser necesaria en función de los hallazgos anato mopatológicos.