9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Práctica de la oncología / Cabeza y cuello

pacientes con cánceres de 2 cm o más, la tasa de curación descendió al 60 %.

Nódulos linfáticos

Alrededor del 30 % de los pacientes presentará afectación clínica de los nódulos linfáticos en el momento de la presentacion, el 4 % de los cuales, tendrá afectación bilateral. La incidencia notificada de con versión de N0 a N+ sin tratamiento del cuello varía entre el 20 % y el 35 % 22,23 . Para las lesiones T1 o T2 superficiales, el riesgo de metástasis oculta es probablemente del 10 % al 15 % 22,23 . Los primeros nódulos afectados se encuentran en los niveles IA, IB y II, seguidos del III; el riesgo de diseminación bilateral es alto. Las lesiones en fase inicial aparecen como una zona roja dolorosa, ligeramente elevada, con bordes mal definidos y muy poca induración. A medida que la lesión aumenta de tamaño, los bordes del tumor se diferencian y se «enrollan», con ulceración central e induración. Algunas lesiones comienzan con un fondo de leucoplasia o eritro plasia. La palpación bimanual determinará la extensión de la indura ción y el grado de fijación al periostio; sin embargo, muchas lesiones son tan dolorosas que solo puede realizarse una exploración clínica limitada. Las lesiones grandes sobresalen en el espacio submentoniano y rara vez crecen a través del músculo milohioideo hacia los tejidos blandos del cuello. Puede detectarse invasión macroscópica de la mandíbula, sobre todo cuando se han extraído los dientes anteriores. Un tumor puede crecer a través de la mandíbula y afectar el surco gingivolabial y el labio. Presentación clínica Biopsia por excisión (TX): Una biopsia por excisión de una lesión pequeña puede mostrar márgenes inadecuados o equívocos. Un im- plante intersticial o una nueva excisión producirán una alta tasa de control local. Sin embargo, debido a la proximidad de la mandíbula, debe tenerse precaución con los implantes intersticiales, ya que el riesgo de osteorradionecrosis es bastante alto. Lesiones en fase inicial: La cirugía y la RT son tratamientos curati vos igual de eficaces para las lesiones T1 o T2. Sin embargo, la mayo ría de los pacientes son tratados mediante cirugía debido al alto riesgo de necrosis de tejidos blandos u óseos, así como de daños dentales y xerostomía extrema tras la RT primaria. Esto aplica a todos los cán ceres del SB. Con lesiones pequeñas, la cirugía implica una excisión local amplia, linfadenectomía cervical y reconstrucción del defecto. La reconstrucción puede abarcar desde el cierre primario hasta un injerto de piel o un pequeño colgajo regional o libre. Lesiones moderadamente avanzadas: Las lesiones que invaden el periostio requieren no solo excisión local amplia de los tejidos blan dos, sino también mandibulectomía marginal. La linfadenectomía cervical y la reconstrucción se realizan como se ha descrito anterior mente. Se añade RT o quimiorradioterapia (QRT) posquirúrgica en función de los hallazgos anatomopatológicos. Lesiones avanzadas: Las lesiones voluminosas tienen mal pronós tico incluso con cirugía combinada y QRT posquirúrgica. La cirugía suele implicar excisión local amplia y muchas suponen una mandibu lectomía segmentaria si hay invasión del hueso. Se realizan linfade nectomías cervicales bilaterales y la reconstrucción suele consistir en un colgajo libre con hueso (p. ej., colgajo libre de peroné o escápula). En función del estado clínico del paciente, puede considerarse QRT primaria o RT; la intención puede ser paliativa. Tratamiento Selección de la modalidad de tratamiento

Complicaciones del tratamiento

La competencia bucal, que permite a los pacientes controlar las se creciones bucales y succionar, soplar, hablar y tragar con eficacia, requiere la función esfinteriana de un músculo orbicular intacto. Por tanto, la alteración de la función esfinteriana resultante de la división del orbicular de la boca debe restaurarse. La microstomía y el babeo secundarios a la incompetencia bucal pueden producirse después de una gran resección. Si la abertura bucal es demasiado pequeña, es posible que el paciente no pueda colocarse una dentadura postiza. Habrá cierta atro fia y fibrosis de los tejidos irradiados, lo que empeora con el tiempo. Con el paso de los años, estos efectos pueden dar lugar a una función bucal deficiente. Puede producirse necrosis de los tejidos blandos u osteorradionecrosis, pero este problema se reduce con planes que pro longan el tratamiento. SUELO DE LA BOCA El suelo (o piso) de la boca (SB) forma un cabestrillo que sujeta la lengua en la boca. Ayuda a elevar la lengua durante el habla y la deglu ción y alberga las glándulas salivales pequeñas y menores de la parte anterior de la boca. Los cánceres del SB suelen aparecer en fumadores y bebedores habituales, así como en los que mastican tabaco. La gran mayoría son CCE, con algún cáncer ocasional de las glándulas saliva les pequeñas y menores cercanas. El SB es una zona en forma de U delimitada por la encía inferior y la lengua bucal; termina posteriormente en el pilar amigdalino anterior. Las glándulas sublinguales emparejadas se encuentran inmediata mente por debajo de la membrana mucosa y forman parte del mar gen profundo, separadas por los músculos geniogloso y geniohioideo emparejados. Estos músculos se insertan en un tubérculo óseo de la mandíbula, el geniohioideo. El músculo milohioideo forma el límite profundo y surge de la cresta milohioidea de la mandíbula y forma el cabestrillo muscular de la cavidad bucal; termina posteriormente a la altura de los terceros molares. La glándula submandibular, a menudo el margen más profundo de la resección de los cánceres del SB, descansa sobre la superficie externa del músculo milohioideo, entre la mandíbula y la inserción del milohioideo. El conducto submandibular (conducto de Wharton) tiene una longitud de unos 5 cm y discurre entre la glándula sublin gual y el músculo geniogloso antes de salir por el suelo anterior de la boca paramediano al frenillo lingual. Anatomía El 90 % de los cánceres del SB se originan a menos de 2 cm de la línea media anterior del suelo de la boca, donde los carcinógenos tienden a acumularse debido a la gravedad. La penetración temprana de la mucosa en la glándula sublingual y la raíz de la lengua (músculos geniogloso y geniohioideo) es frecuente debido a la delgadez de la mucosa. El músculo milohioideo actúa como una barrera eficaz hasta que la lesión está avanzada. La diseminación hacia la encía y el perios tio de la mandíbula se produce de forma precoz. Cuando el tumor alcanza el periostio, suele extenderse a lo largo de este, en lugar de atravesarlo. La invasión de la mandíbula es una manifestación tardía. En las lesiones de crecimiento rápido se produce invasión a través de la mandíbula y diseminación a los tejidos blandos de la barbilla y el labio. Uno o ambos conductos submandibulares pueden estar obstrui dos por el tumor, lo que hace difícil distinguir clínicamente entre una sialoadenitis y un nódulo linfático metastásico. Patrones de diseminación Principal

Tratamiento quirúrgico

Excisión local amplia: Las lesiones pequeñas ( ≤ 5 mm de tamaño) pueden extirparse por vía transbucal con un margen de 1 cm con cie rre primario o un injerto de piel. Si hay afectación del conducto, la glándula submandibular y el conducto se extirpan en continuidad. Si no hay afectación, puede ser necesario redirigir el conducto.