9788419663085_DeVita. Cancer 12ed.

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Capítulo 27 Cáncer de la cavidad bucal

LABIO El cáncer de labio es uno de los cánceres de cabeza y cuello más fre cuentes, sobre todo en regiones del mundo con una importante expo sición al sol, como el sur de Estados Unidos y Australia. Es poco fre cuente en asiáticos y personas de color. El estereotipo es una persona de piel clara que trabaja y se broncea al sol sin apenas protección solar o de la piel. La mayoría son hombres de entre 60 y 70 años 2 . Aunque la mayo ría de los cánceres de labio están causados por la exposición al sol, muchos también son consecuencia del tabaco de mascar, el tabaco de pipa (por el tabaco y la irritación crónica debido al calor de la pipa), las enfermedades dentales crónicas, el consumo de alcohol y el taba quismo. Más del 90 % de los cánceres de labio son CCE y son más frecuentes en el labio inferior en los hombres. El segundo cáncer de labio más común es el carcinoma basocelular, que se observa más a menudo en el labio inferior de las mujeres 16,17 . La leucoplasia y el car cinoma in situ son problemas frecuentes en el labio inferior y pueden preceder en muchos años a la aparición del carcinoma. Las lesiones primarias que surgen de la mucosa húmeda del labio se tratan en la sección Mucosa bucal. Anatomía Los labios están compuestos por el músculo orbicular, que forma un esfínter con piel en la superficie externa submucosa y mucosa, en la interna. La transición de la piel a la mucosa es el borde bermellón. La irrigación sanguínea procede de ramas de la arteria facial: las arte rias labiales superior e inferior. Junto con sus respectivas venas labiales/faciales, estos vasos forman una arcada circunferencial robusta, que debe tenerse en cuenta al rea lizar resecciones labiales con linfadenectomía cervical concurrente o colgajos locales para la reconstrucción labial. Los nervios motores son ramos del nervio facial (nervio craneal [NC] VII). El nervio sensitivo del labio superior es el ramo infraorbitario del NC V (V2) y el nervio mentoniano (V3) irriga el labio inferior. El drenaje linfático de los labios incluye los niveles I-III; sin embargo, el labio superior también drena los nódulos preauricu- lares e infraparotídeos perifaciales (nivel superior IB). Una diferencia importante entre el drenaje linfático del labio superior e inferior es que el labio superior solo drena hacia su lado ipsolateral, mientras que el labio inferior drena bilateralmente. Esto se debe al plano de fusión embrionario del proceso frontona sal central, que separa los canales linfovasculares izquierdo y derecho. Sin embargo, la fusión del proceso mandibular permite que los cana les del labio inferior crucen la línea media. Múltiples músculos se insertan en la superficie lateral profunda del músculo orbicular de la boca, lo que contribuye a la infinidad de movimientos bucales complejos. Dado que los labios son de vital importancia para la estética, la expresión facial, la competencia bucal, el habla y las funciones de deglución, es imperativo que los objetivos del tratamiento incluyan un equilibrio entre la curación y la morbili dad estética y funcional. Patrones de diseminación Los cánceres labiales pueden originarse en la piel del labio o del bermellón y pueden afectar la piel adyacente y al músculo orbicu lar de la boca. Las lesiones avanzadas invaden las comisuras labiales adyacentes, la mucosa bucal, la mandíbula y, finalmente, el nervio mentoniano. La invasión perineural se produjo en el 2 % de los casos descritos por Byers y cols. 18 y estaba relacionada con lesiones recidi vantes, gran tamaño del tumor, invasión mandibular e histología poco diferenciada. La diseminación linfática es casi desconocida en el carcinoma basocelular, pero en el CCE se encuentra en el 5 % de los casos. El riesgo de diseminación nodular aumenta con la histología de alto grado, las lesiones grandes, la invasión de la mucosa del labio y en pacientes con enfermedad recidivante. Presentación clínica El CCE puede presentarse como una lesión diferenciada que aumenta de tamaño y que no es dolorosa hasta que se ulcera. Algunas lesiones

se desarrollan lentamente sobre un fondo de leucoplasia o carcinoma in situ y se presentan como lesiones ulceradas superficiales con poco o ningún volumen. El eritema de la piel adyacente sugiere invasión lin fática dérmica. La palpación del labio revelará la extensión de la indu ración. La parestesia de la piel del labio indica invasión perineural.

Tratamiento

Selección de la modalidad de tratamiento

Las lesiones en fase inicial pueden curarse igual de bien con cirugía o RT. Se prefiere la extirpación quirúrgica para la mayoría de las lesiones del labio inferior de hasta 2 cm de diámetro que no afectan la comi sura; el tratamiento es sencillo, y el resultado estético es excelente. La extirpación de una parte mayor del labio con un cierre simple suele dar lugar a un mal resultado estético y funcional y, por tanto, requiere procedimientos reconstructivos avanzados tales como colgajos locales. La RT es una opción viable para las lesiones que afectan la comisura, para las lesiones de más de 2 cm de longitud y para los carcinomas del labio superior. Las lesiones avanzadas con afectación ósea, nerviosa o nodular suelen requerir cirugía de resección, linfadenectomía cervi cal, reconstrucción y RT adyuvante. Los nódulos linfáticos regionales no se tratan de forma electiva en los casos T1. En los casos T2 se recomienda linfadenectomía cervi cal electiva, pero es opcional en pacientes confiables a los que puede explorarse activamente. Las lesiones avanzadas, las de alto grado y las recidivantes requieren linfadenectomía cervical electiva. Los tratamientos quirúrgicos para lesiones en fase inicial (0.5-2.0 cm) pueden requerir únicamente resección de espesor parcial con colgajo cutáneo local o excisión en cuña de espesor total con cierre primario en forma de V o W. Si hay afectación difusa del bermellón, con poca o ninguna afec tación del músculo, puede realizarse una bermellectomía y avanzar la mucosa del vestíbulo labial de la cavidad bucal para cubrir el defecto. A medida que el tamano del defecto aumenta, se necesitan col gajos regionales más sofisticados o transferencias de tejido libre para reconstruir el defecto. En las lesiones en fase avanzada se realizan linfadenectomías cervicales simultáneas que incluyen los niveles I-III. El cáncer de labio puede tratarse con éxito mediante RT externa, bra quiterapia intersticial o una combinación de ambas. La braquiterapia intersticial puede efectuarse con fuentes extraíbles como el iridio-192 ( 192 Ir). Las técnicas de RT externa utilizan ortovoltaje (55.8-63 Gy a 1.8 Gy por fracción) o electrones (60-70 Gy a 2 Gy por fracción) con escudos de plomo detrás del labio para limitar la RT externa de salida. La RT de intensidad modulada (RTIM) no está indicada, excepto en algunas ocasiones, en pacientes con enfermedad avanzada del cuello y/o invasión perineural clínica en quienes es necesario ampliar la dis tribución de la dosis a la base del cráneo y reducir la dosis a la parótida contralateral. Para las lesiones más avanzadas, se considera apropiado combinar la quimioterapia con la RT externa 19 . MacKay y Sellers 20 revisaron a 2 864 pacientes con cáncer de labio en todos los estadios, de los cuales el 92 % fueron tratados inicialmente con RT. La lesión primaria se controló con el tratamiento inicial en el 84 % de los casos; un 8 % adicional se recuperó con un tratamiento posterior, lo que supuso una tasa global de control local del 92 %. De los que se presentaron con nódulos con afectación clínica, el 58 % tuvo control de la enfermedad, pero solo el 35 % tuvo control de la en- fermedad cuando los nódulos del cuello aparecieron más tarde. La tasa de supervivencia específica a 5 años fue del 89 %; la tasa de superviven cia absoluta a 5 años fue del 65 %. Mohs y Snow 21 informaron de los resultados de 1 448 pacientes tratados con cirugía controlada microscópicamente por CCE del labio inferior entre 1936 y 1976. El 83 % tenía cánceres de menos de 3 cm de diámetro, con una tasa de curación a 5 años del 96.6 %. En 192 Técnica de irradiación Resultados del tratamiento Tratamiento quirúrgico

PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA