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Manual Washington de especialidades clínicas. Cardiología

• Los pacientes que pueden completar 4 MET o más no suelen necesitar más pruebas car díacas antes de proceder a la cirugía. • Si un paciente tiene una capacidad funcional baja o desconocida, el médico puede considerar la realización de más pruebas diagnósticas antes de la cirugía ( véase fig. 5-1). 1 PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO • Antes de realizar una prueba diagnóstica preoperatoria, hay que tener en cuenta las consecuen cias de los resultados positivos de las pruebas. Como se subraya en las directrices, las pruebas preoperatorias deben recomendarse solo si la información obtenida dará lugar a un cam bio en el procedimiento quirúrgico realizado, a un cambio en el tratamiento médico o en la vigilancia durante o después de la cirugía, o a un aplazamiento de la cirugía hasta que la afección cardíaca pueda ser corregida o estabilizada . 1,2 • En el caso de los pacientes con un riesgo elevado y una capacidad funcional escasa o descono cida, puede ser razonable hacer pruebas de esfuerzo con estudios de imagen cardíacos o pruebas farmacológicas no invasivas para evaluar la isquemia miocárdica, si esto cambia el tratamiento. • La detección sistemática con pruebas de esfuerzo no invasivas no es útil para los pacientes de bajo riesgo o sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.

TRATAMIENTO Tratamiento farmacológico Tratamiento con bloqueadores β

• El papel del bloqueo β perioperatorio ha sido objeto de continuo debate. Los ensayos contro lados aleatorizados han constatado que el bloqueo β perioperatorio iniciado en un plazo de 1 día o menos antes de la cirugía no cardíaca previene el infarto de miocardio no mortal, pero aumenta los riesgos de sufrir accidente cerebrovascular, muerte, hipotensión y bradicardia. 7,8 • Las directrices actuales recomiendan que se continúe con los bloqueadores β en los pa cientes sometidos a cirugía que han tomado bloqueadores β de forma crónica. 1 • En los pacientes en los que está indicado el tratamiento con bloqueadores β para tratar una afección cardíaca, es razonable comenzar el bloqueador β en el contexto preoperatorio para evaluar su seguridad y tolerabilidad, preferiblemente días o semanas antes de la cirugía. 1 • El tratamiento con bloqueadores β NO debe iniciarse el día de la cirugía. 1 Tratamiento antiagregante plaquetario • El tratamiento antiagregante plaquetario en los pacientes sometidos a cirugía electiva no car díaca se resume en la figura 5-2. 9 • La vigilancia del tratamiento antiagregante plaquetario perioperatorio debe determinarse por consenso entre el cirujano, el anestesiólogo, el cardiólogo y el paciente. El riesgo relativo de trombosis de la endoprótesis ( stent ) (un problema poco frecuente pero con alta morbilidad) debe sopesarse con el de la hemorragia perioperatoria. 1 • Las directrices actuales recomiendan continuar con el ácido acetilsalicílico durante todo el período perioperatorio en los pacientes que reciben tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) para la implantación previa de una endoprótesis coronaria, a menos que exista una contraindicación importante. 9 • La duración mínima recomendada del TAPD utilizando ácido acetilsalicílico y un inhi bidor del P2Y12 (por lo general clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) tras la colocación de una endoprótesis es un área de investigación activa. 9-11 • Con las endoprótesis de generaciones anteriores, las tasas de trombosis, infarto de miocardio y muerte eran más elevadas en las primeras 4 a 6 semanas tras la colocación de la prótesis. El riesgo de trombosis de la endoprótesis es menor con las endoprótesis farmacoactivas de nueva generación. 9 • Según las directrices actuales, el TAPD debe continuarse durante al menos 3 a 6 meses después de la implantación de una endoprótesis farmacoactiva y 30 días después de la implantación de una endoprótesis metálica sin revestimiento. 9 SAMPLE