9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

• Factores de riesgo de úlcera: EAP ⊕ o ↓ sensibilidad en la extremidad afectada, ERC, caminar des calzo; riesgo de progresión a osteomielitis si hay úlcera > 30 d, amputación previa de EI • Clasificación: aguda (< 2 semanas); crónica (> 3 semanas); Leve: Limitada al tejido SC, Moderada: se extiende a estructuras más profundas, incluyendo hueso, articulaciones, fascia; grave : Infección + SRIS • Microbiología: infecciones superficiales/agudas → Estafilococo y estreptococo Infecciones profundas/crónicas → polimicrobianas, incluyendo P. aeruginosa, BGN entéricos, anaerobios Evaluación • Historia: IPD anterior, neuropatía, ERC; antecedentes de la lesión (inicio, duración), sx sistémico • Examen: evaluar si hay úlcera, inflamación local, examen vascular, neuropatía, tiña; para las úlceras, sondear si hay comunicación con el hueso • Diagnóstico: prueba de la sonda al hueso: si la úlcera sondea el hueso, se asume que hay osteomielitis (no se necesita imagen); si la úlcera es crónica y profunda, se evalúa la osteomielitis con radiografía simple → insensible en la infección temprana; si la terapia es ⊖ , radiografía en serie vs . IRM • Cultivo: recomendado; primero limpiar y desbridar para disminuir la contaminación con colonizadores de la herida, luego hacer cx basado en la úlcera con instrumentos estériles u obtener una bx ósea; si el paciente está estable/con inflamación mínima, completar la bx/desbridamiento antes del abx; no emplear hisopo de la herida superficial o la muestra de la herida clínicamente no infectada Manejo • Todos los pacientes: Comportamiento: evitar cargar peso, cuidado de la herida, control de la glucemia, calzado adecuado; también necesita una evaluación vascular, ya que la osteomielitis no es curable en ausencia de suficiencia vascular para permitir la curación de la piel suprayacente; Derivación: manejo conjunto con EI, ortopedia, especialistas en heridas, servicios vasculares óptimos • Cuidado de las heridas: véase Cuidado de las heridas • Indicaciones de hospitalización: Enfermedad severa, moderada, y factores de complicación (p. ej., varios EAP) o incapacidad de adherirse al régimen de tx como ambulatorio; no mejora con el tx ambulatorio Tratamiento con antibióticos de determinadas infecciones del pie diabético Severidad Antibiótico Notas/Precauciones Leve Cefalexina Amoxicilina/clavulanato • Seguimiento: si no mejora a los 3-5 días de seguimiento, reevaluar abx, considerar derivación quirúrgica • Información para el paciente: JAMA 20 1 9;32 1 : 11 4 SAMPLE VARICELA ZOSTER Antecedentes ( Ann Intern Med 20 1 8; 1 69:ITC 1 9; JAAD 2007;57:S 1 36; Lancet 2006;368: 1 365) • Definición: el VZV causa 2 formas de enfermedad: 1 ° varicela ( chickenpox , generalmente 1 ° infección adquirida en la infancia) & herpes zoster (HZ) ( shingles , reactivación desde los ganglios sensoriales → distri bución típicamente dermatológica) • Epidemiología: > 95% de los adultos de Estados Unidos adquirieron la primera varicela antes de los 20 años; en 1 995, se introdujo la vacuna y los casos en adultos han disminuido > 74% ( JID 2008; 1 97:s94) ; el HZ sólo se produce en pacientes que tuvieron el primer VZV; el HZ se produce en > 1 .2 millones de adultos al año ( Mayo Clin Proc 2007;82: 1 34 1 ) • Transmisión: aerosoles de gotas de secreciones de NF o contacto directo con el líquido de la vesícula; incubación 1 0-2 1 d, infeccioso hasta 48 h después de la formación de la costra • Factores de riesgo de HZ: > 50 años, inmunosupresión (estado postrasplante, enfermedad autoin mune, medicamentos inmunosupresores especialmente MMF, malignidad, HIV ⊕ ), ♀ , trauma, estrés • Complicaciones: Varicela primaria: sobreinfección bacteriana, encefalitis, NMA, hepatitis, zoster disemi nado; HZ: neuralgia postherpética (dolor por más de 90 d; 5% en pts < 60 años, 20% en pts > 80 años) que puede durar meses; sobreinfección bacteriana de la piel (2.3%); complicaciones oculares ( 1 -2%); meningitis/ encefalitis (0.5%); neuropatía motora ( 1 -3%); SGB (0.03%); síndromes de ACV con afectación de las arte rias cerebrales ( 1 .5-4.4% de los pacientes HIV ⊕) ( Brain 1 994; 11 7:987; CID 20 1 0;5 1 :525; J Pain Symptom Manage 1 996; 1 2:290; Neurology 2008;70:853) • Recurrencia: Entre 1 y 4% de los individuos tendrán un segundo episodio de zoster; ↑ en pts inmuno comprometidos ( Ann Intern Med 1 988; 1 08:22 1 ; Mayo Clin Proc 2007;82: 1 34 1 ) VzV 7-17 Considerar la posibilidad de añadir Pseudomonas y cobertura anaeró bica si es crónico; tratamiento de 1 -3 semanas con duración final de terminada por la respuesta clínica Considerar la posibilidad de Tx de antibióticos IV externo si no se cumplen los criterios de ingreso Leve + FR para MRSA Doxiciclina TMP-SMX Moderado +/- FR para MRSA Identificación y consulta qui rúrgica para la gestión de la osteomielitis, el absceso o la artritis séptica asociados