9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

Evaluación ( Ann Intern Med 20 1 8; 1 69:ITC 1 9; JAMA 2009;302:73) • Historia: Varicela primaria: síndrome de fiebre, malestar, anorexia, seguido de erupción cutánea; HZ: pródromo de cefalea y fatiga; dolor de piel, ardor, prurito, alodinia a menudo en el dermatoma donde se desarrolla posteriormente la erupción • Físico: Varicela primaria: erupción que se desarrolla en múltiples días en racimos de vesículas, en diferentes etapas de desarrollo, cara, pecho, extremidades. Herpes zoster: hallazgos cutáneos de pápulas eritematosas a violáceas edematosas agrupadas (herpetiformes) → vesículas sobre una base eritematosa, que pueden parecer umbilicadas o pustulosas si son de larga duración → costras hemorrágicas (regularmente en una semana, ya no son infecciosas); por lo general afecta a un solo dermatoma pero también a 2-3 dermatomas consecutivos; puede ocurrir sin erupción (zoster sine herpete ) • Diagnóstico (ambos): se determina por la morfología y la distribución; las pruebas de confirmación se realizan mejor en la fase vesicular: destapar la vesícula con un bisturí y luego limpiar la lesión con un hisopo → prueba de Ac fluorescente directa (la más rápida para obtener resultados, en 24-48 h), cx viral, bx de piel Manejo ( Ann Intern Med 20 1 8; 1 69:ITC 1 9; JAAD 2007;57:S 1 36) • Prevención: Varivax (varicela zoster vivo atenuado) previene la enfermedad en pts seronegativos. Zosta vax (zoster vivo atenuado) y Shingrix (recombinante, 2 dosis con 2-6 meses de diferencia) previenen el HZ y sus complicaciones. Shingrix se recomienda para los pts mayores de 50 años y para los que hayan recibido previamente Zostavax; véase Vacunas • Antivirales en huéspedes inmunocompetentes: Valaciclovir 1 000 mgVO tid, famciclovir 500 mg VO tid, o aciclovir 800 mg VO 5 × /d × 7- 1 0 d; ↓ tiempo hasta la resolución de las lesiones si se administra en las primeras 72 h, disminuye la neuritis aguda y ayuda a prevenir la neuralgia postherpética ( Arch Intern Med 1 997; 1 57:909; CID 1 996;22:34 1 ; JAMA 2009;302:73; Scand J Infect Dis Suppl 1 99 1 ;80:62) ; considerar la adición de una reducción de prednisona • Antivirales en huéspedes inmunocomprometidos: Tx a todos los pts, incluso si se presentan después de 72 horas; si se diseminan, necesitarán una derivación urgente a urgencias para su ingreso y aciclovir intravenoso • Neuritis aguda: AINE, APAP, hielo para el dolor leve; los opioides pueden ser necesarios para el dolor moderado; ni los glucocorticoides ni los ATC han demostrado ser útiles en el manejo de la neuritis aguda o en la prevención de la neuralgia postherpética ( JAMA 2009;302:73) • Neuralgia postherpética: véase tabla Tratamiento de la neuralgia postherpética Tratamiento de la neuralgia postherpética Clase de medicamen to Ejemplos Consideraciones Anticonvulsivos Gabapentina, pregabalina, di valproex sódico Mareos, somnolencia, sequedad de boca, edema, aumento de peso La suspensión abrupta quizá genere sx de abstinencia ATC Nortriptilina, amitriptilina, desipramina Efectos anticolinérgicos y tiempo de retraso (hasta 3 semanas), puede ↑ QTc SAMPLE Opioides Codeína, tramadol, oxicodona, morfina Parche de capsaicina y lido caína Utilizar con precaución; potencial de adicción y desviación Agentes tópicos Los tópicos no son tolerados hasta por 1 /3 de los pts Ann Pharmacother 20 11 ;45: 1 483; Clin Pharmacol Ther 1 988;43:363; Cochrane Database Syst Rev 20 11 :CD006866; Neurology 2004;63:959; Pain 1 988;33:333 • Prevención de recidivas: la vacuna contra el herpes zoster puede reducir el riesgo de recurrencia; se tolera bien; ofrézcala a los pts después de tres meses del episodio de zoster (el efecto de refuerzo puede ser mayor si el episodio está más lejos); véase Inmunizaciones ( JID 20 1 3;208:559) • Cuándo remitir ( Ann Intern Med 20 1 8; 1 69:ITC 1 9; NEJM 2005;353:e 1 4) Herpes zoster oftálmico: reactivación del VZV en el dermatoma NC VI; representa 1 0-25% de todos los casos de zoster; se asocia con vesículas y erosiones en la punta de la nariz (signo de Hutchinson); 7 1 % tiene complicaciones oculares que incluyen queratitis, conjuntivitis, epiescleritis, cicatrices en la córnea, iritis, pérdida de visión en 1 5%; también puede → necrosis aguda de la retina o necrosis progresiva de la retina externa (inmunocomprometidos); requiere una evaluación oftalmológica urgente ( Am J Med 20 1 7; 1 30: 1 ; JAAD 2007;57:S 1 36) Herpes zoster ótico (síndrome de Ramsay Hunt): reactivación del VZV en el dermatoma del NC VII, ganglio geniculado; se presenta con parálisis facial ipsilateral, dolor de oído, cefalea occipital, vesículas en el canal auditivo y el pabellón auricular; ± adormecimiento de la mandíbula, ↓ gusto, sx vestibular → derivación a ONG ( Ann Neurol 1 994;35:S62; JAMA 2009;302:73) Zoster diseminado: se ve en pts inmunodeprimidos; se define por > 20 vesículas fuera de 1 dermatoma; requiere ingreso → aciclovir IV • Información para el paciente: JAMA 20 1 8;320:4 1 6

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