9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

• Epidemiología: incidencia estimada como ∼ 4%/año; > 1 4 millones de visitas ambulatorias/año en Estados Unidos ( ↑ > 50% en los últimos 1 0 años), en gran parte por ↑ en la infección por SARM adquirida en la comunidad (SARM-AC) desde 1 900, ahora se ha estabilizado • Factores de riesgo: alteración de la barrera cutánea (tiña, dermatitis atópica, traumatismos, CDI); alte ración del sistema vascular/linfático (EAP, estasis venosa, cirugía/traumatismos previos), o función inmunita ria deprimida (DM, HIV) • Microbiología: casi todos los casos por S. aureus o Strep spp. piógenos (EGA >> EGB, EGG); hospital o SARM-AC → 20-50% de IPTB S. aureus más común: absceso, forúnculo/carbúnculo, impétigo, foliculitis S. pyogenes más común: erisipela, celulitis Polimicrobiana: absceso por CDVIV, traumatismo; infección profunda/subaguda del pie por DM (véase adelante) Infección por capa cutánea

Capa de piel/tejido blando

Infección

Epidermis

Erisipela Impétigo

Folículo piloso

Foliculitis Furunculosis (profunda) Carbunculosis (profunda)

Epidermis

Dermis/fascia superficial Subcutáneo y por debajo

Celulitis

Fascia subcutánea Dermis Fascia superficial Fascia profunda

INTB

Músculo

Evaluación ( Ann Intern Med 20 1 8; 1 68:ITC- 1 7; JAMA 20 1 6;3 1 6:325) • Historial: preguntar sobre: inicio, duración, antecedentes de presentaciones similares, tx (incluyendo Top), FR (véase antes), incluyendo lesiones previas en el área, episodios previos de infección, afeitado (foliculitis), presencia/ausencia de sx sistémico • Antecedentes que sugieren un patógeno específico: bañera de hidromasaje (foliculitis por P. aeruginosa ), mordeduras de animales ( Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus; véase Mordeduras e infestaciones ), exposición al agua dulce ( Aeromonas, Pseudomonas ), agua salada ( Vibrio, Erysipelothrix ), picadura de araña no vista (SARM), inmunodeprimidos (los patógenos comunes siguen siendo habituales, pero con siderar BGN, P. aeruginosa, rara vez Micobacterias no tuberculosas , Cryptococcus, otros hongos) • Factores de riesgo de S. aureus resistente a la meticilina: colonización por SARM, contactos domésticos con SARM positivo, CDVIV, infección recurrente, falta de respuesta al tx con SARM/estrepto coco, exposición reciente a un centro de salud, vía permanente, inmunodepresión; deportes de contacto, hacinamiento o condiciones de vida insalubres, HSH; muchos pts con SARM no tienen FR evidentes; deben considerar las tasas endémicas locales al decidir la cobertura empírica • Examen: Gen: SV, de mala apariencia o no; GL: valorar la ACDAI proximal, buscar estrías proximales (afec tación linfangítica); CV: ✓ pulsos distales (EAP) Lesión: evaluar si es purulenta, bien o mal delimitada (superficial o profunda), indurada, fluctuante (absceso), de color rojo brillante (infecciosa) o más oscura (hemosiderina, rubor dependiente); si la lesión está en la EI, elevar la pierna (si el enrojecimiento ↓↓ , considerar la estasis venosa), temperatura de la piel afectada en relación con las áreas circundantes; distribución (bilateral sugiere otras causas), lesiones ulceronodulares con eritema circundante ( Sporothrix, otros hongos [tierra], micobacterias, tularemia) • Señales de alerta: propagación rápida, sensación leñosa con pérdida de puntos de referencia palpables, edema e hiper/hipoestesia que se extienden más allá del borde celulítico, equimosis cutánea, enfisema SC, necrosis o e/o sepsis → sospecha de INTB → derivación inmediata a urgencias ( NEJM 20 1 7;377:2253) • Laboratorio: normalmente no se necesitan; obtener RSC, PBM si se sospecha infección severa/sistémica • Cultivo: las indicaciones varían según la IPTB; Celulitis: cultivo de tejido/sangre si se sospecha de patógeno atípico, e/o infección sistémica; Absceso: si se trata de abscesos grandes/múltiples o se prevé el uso de abx • Imagen: normalmente no es necesaria, pero puede obtenerse si hay preocupación por osteomielitis o INTB • Diagnóstico diferencial: hasta 1 /3 de los casos de celulitis de la EI son en realidad por otra causa ( JAMA Dermatol 20 1 7; 1 53: 1 4 1 ) : Vascular (TVP, tromboflebitis superficial, calcifilaxis, dermatitis por estasis), inflamato ria (medicamentos, dermatitis de contacto, gota, eritema nodoso), otras infecciones (EM, zoster), diversas (mordeduras/picaduras de insectos); muchas de estas causas son también FR para la celulitis que requieren independientemente del manejo ( JAAD 20 1 2;67: 1 86) (véase Edema y úlceras de las extremidades inferiores para el dx y el manejo de la insuficiencia venosa) Tratamiento ( AFP 20 1 5;92:474; Ann Intern Med 20 1 8; 1 68:ITC- 1 7; BMJ 20 1 2;345:e4955; CID 20 1 4;59:2) • Principios generales: manejo basado en si la infección es o no purulenta • ITS purulenta: I&D si es lo suficientemente grande como para drenar, con envío de cxs del absceso si se considera abx; IPTB leve no requiere más tx; para infección moderada, abx como se indica adelante; para infección severa → urgencias SAMPLE P Iel 7-15