9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

Duración: no se ha evaluado la duración de más de 1 2 meses; no se recomienda en pts con riesgo de infecciones urinarias complicadas; la nitrofurantoína crónica se asocia con hepatitis, neuropatía y complicaciones pulmonares; se aconseja al pt; se informa el riesgo y el riesgo de infección por C. diff Regímenes: TMP-SMX ½ fu tab (40/200 mg) VO qhs si la resistencia local de E. coli es < 20%, o nitrofuran toína 1 00 mg VO qhs; también puede usarse cefaclor, cefalexina; FQ y TMP-SMX IC en pts que podrían quedar embarazadas CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE Antecedentes (www.cdc.gov; CID 20 1 8;66:e 1 ; Infect Control Hosp Epi 20 1 0;3 1 :43 1 ; NEJM 20 1 5;372: 1 539; 2020;382: 1 320) • Epidemiología: representa 1 5-25% de todas las diarreas asociadas a antibióticos • Microbiología: bacilo grampositivo anaerobio, formador de esporas y productor de toxinas; resistente a los desinfectantes con alcohol; se ingieren las esporas, se produce la colonización → se altera la microbiota colónica protectora → C. diff libera toxina A/B que media la inflamación y el daño de la mucosa → necrosis/ seudomembranas • Factores de riesgo: uso reciente de antibióticos: FQ, clindamicina, Pnc y cefalosporinas se asocian con ↑ riesgo, pero todos los antibióticos están implicados ( CID 2008;46:S 1 9) ; antiácidos ( Am J Gastro 20 1 2; 1 07: 1 0 11 ) , edad, quimioterapia, inmunosupresión, exposición hospitalaria Evaluación ( CID 20 1 8;66:e 1 ; JAMA 20 1 8;320: 1 03 1 ) • Historia/EP: diarrea de inicio agudo ( ≥ 3 MI/d), evaluar los FR (véase antes) y las señales de alerta (sugieren colitis fulminante): fiebre o inestabilidad hemodinámica, sx graves o sistémicos, dolor abdominal bajo o difuso, íleo, distensión • Laboratorio: RSC, PBM (leucocitos y creatinina utilizados para evaluar la gravedad de la enfermedad). Si hay diarrea y FR, enviar las heces para la prueba ILE (prueba de la glutamato deshidrogenasa [GDH] Ag + prueba de la toxina A/B); la enzima GDH está presente en todos los aislados de C. diff ; la toxina confirma que la cepa es patógena; si es indeterminada → RCP para los genes TCDB y TCDC para confirmar la enfermedad; falso ⊕ visto en portador de asx o estatus tras tx • RUV: normalmente se obtiene en el marco de una evaluación en urgencias; distensión colónica (> 7 cm) = emergencia Tratamiento ( CID 20 1 8;66:e 1 ; Inf Cont & Hosp Epi 20 1 0; JAMA 20 1 8;320: 1 03 1 ; 2020;323: 1 403) • Enfoque general: el tx se determina en función de la gravedad: no hay directrices de consenso para la clasificación de la enfermedad leve, moderada o severa, se basa en el juicio del médico; estratificación propuesta por IDSA/SHEA: Colonización de asx: toxina o RCP ⊕ y sin sx → no requiere tx No fulminante, no grave: leucocitos ≤ 1 5 mil cél/mL; creatinina < 1 .5 mg/dL No fulminante, grave: leucocitos > 1 5 mil cél/mL; creatinina ≥ 1 .5 mg/dL Fulminante: hipotensión, choque, íleo, megacolon • Tratamiento: Sx típico + prueba positiva; o sospecha de enfermedad + sev o fulminante No grave: vancomicina 1 25 mg VO qid × 1 0 d, o fidaxomicina 200 mg VO bid ($$); Alt: MNZ 500 mg VO tid × 1 0- 1 4 d. Descontinuar todos los antiperistálticos. Otros antibióticos: si está en tx para una infección diferente, descontinuar si no es esencial; si debe continuar, el tx de C. diff debe extenderse 7 días más allá de la última dosis de otro abx Recurrencia: 1 º - si se ha tratado previamente con vanco, cambiar a fidaxomicina, o hacer un régimen de pulsos escalonados (vanco 1 25 mg VO q6h durante 1 0- 1 4 días, luego 1 25 mg VO q 1 2h durante 1 semana, 1 25 mg VO qd durante una semana, 1 25 mg VO cada 2 o 3 días durante 2-8 semanas). Si el tx previo fue con fidaxomicina o MNZ, cambiar a vancomicina; 2º - vancomicina en régimen de pulsos; o fidaxomicina; o trasplante de microbiota fecal (TMF). El TMF por cápsulas orales no es inferior al trasplante por colonoscopia ( JAMA 20 1 7;3 1 8: 1 985) Cualquier recurrencia: Tx de abx oral y tx complementario con bezlotoxumab (mAb contra las toxinas A y B) 1 0 mg/kg administrados por vía intravenosa una vez ( JAMA 20 1 7;3 1 8:659; NEJM 20 1 7;376:305) Prevención: los probióticos pueden ↓ riesgo de infección por C. diff en pts que reciben abx ( JAMA 20 1 8;320:499) Síntomas post-infecciosos: Sx abdominal funcional presente en ∼ 25% con historia de C. diff → historia y examen cuidadoso ayuda a determinar si hay enfermedad recurrente ( JAMA 20 1 6;3 1 6:2422) . Las pruebas de C. diff siguen siendo positivas en 60% de los pts tratados con éxito • Cuándo remitir: enfermedad grave, señales de alerta → urgencias; enfermedad recurrente o persistente o para orientación sobre la continuación de los abx precedentes → EI • Información para el paciente: JAMA 20 1 7;3 1 8: 1 02 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Antecedentes ( Ann Intern Med 20 1 8; 1 68:ITC 1 7; BMJ 20 1 2;345:e4955; JAMA 20 1 6;3 1 6:325; NEJM 2004;350:904) • Definición: inflamación piogénica aguda de la dermis y del tejido SC por infección bacteriana; abarca desde infecciones leves de la epidermis (impétigo, erisipela), o de los folículos pilosos (foliculitis, forúnculos, carbuncos), afectación más profunda de la dermis (celulitis), abscesos o infección potencialmente mortal (INTB) • Presentación: puede ocurrir en cualquier parte de la epidermis, pero las piernas son comunes, seguidas por cara, pies, manos, torso, cuello y nalgas ( AFP 2002;66: 11 9) SAMPLE

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