9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

• HSV-2: responsable de las lesiones anogenitales, pero también puede infectar la mucosa oral; infección en ♀ → ↑ riesgo de HSV neonatal; también propicia enfermedad del SNC (meningitis, incluso recurrente, asociada a Mollaret) • Epidemiología: a nivel mundial, 3 700 millones de personas < 50 años (67%) con HSV- 1 , 49 1 millones de 1 5-49 años ( 1 3%) con HSV-2 ( WHO.int ); Estados Unidos seroprevalencia de HSV- 1 /HSV-2 ∼ 58/17%; de estas personas, sólo 1 0-25% ha tenido alguna vez la enfermedad clínica; las tasas de adquisición son mayores en ♀ (HSV-2), ITS previas (HSV-2), ↑ número de parejas sexuales a lo largo de la vida (HSV-2), hombres no circuncidados ( circuncisión ♂ ↓ la adquisición de HSV-2 en 25%) ( NEJM 2009;360: 1 298) ; afroamericanos (HSV- 1 y 2), adquisición temprana asociada con ↓ ESE • Transmisión: por lo general, a través del contacto directo con las membranas mucosas; oral-oral, oral-ge nital, genital-genital; también puede ocurrir a través de utensilios o toallas compartidas; la mayor parte de la transmisión se produce durante los periodos de excreción viral • Historia natural: periodo de incubación 2-20 d ( AFP 20 1 0;82: 1 075) ; 1 a infección: va desde lo subclínico hasta las úlceras ysignos ⊕ constitucionales (faringitis, sx monosómico) → latencia: en los ganglios del NC V (orofacial) o sacro (genital) → reactivación: generalmente 1 -6 episodios/año, más leve, de menor duración que el primer episodio • Factores de riesgo de reactivación: inmunosupresión → reactivación y diseminación más frecuentes, exposición a los rayos UV, traumatismos, fiebre • Factores de riesgo de transmisión: HIV ⊕ , < 1 2 meses desde la 1 ª infección, enfermedad sintomá tica; la excreción viral se produce en 1 0.2% de los pts asx seropositivos (en comparación con 20% de los pts con enfermedad sx) Evaluación • Antecedentes: sx sistémico (fiebre, malestar, LAN) + lesiones dolorosas súbitas, pareja sexual nueva o HSV ⊕ ( 1 a infección), pródromos de quemaduras/ hormigueos mucocutáneos → lesiones cutáneas en zona previamente afectada (reactivación), disuria (genital), factores desencadenantes (exposición UV, retinoides Top, estrés, traumatismos locales), historia de inmunosupresión • Lesión característica: vesículas agrupadas sobre base eritematosa que progresan a erosiones de borde festoneado con costra hemorrágica • Orofacial: 1 a enfermedad generalmente en la infancia (lesiones orales dolorosas + sx sistémico) Reactivación: más leve, de menor duración, a menudo en la misma localización que los episodios anteriores; Herpes labial ( herpes labial ): pápula o erosión con costra hemorrágica en el bermellón externo del labio; Herpes intraoral: erosiones en la mucosa queratinizada (paladar duro, encía, lengua dorsal) • Anogenital: vesículas de diferentes tamaños; ♀ : labios menores, introito, meato uretral, reactivación en nalgas de mujeres mayores; ♂ : vástago y glande • Otros subtipos: panadizo herpético (falange distal); eccema herpético en pts con dermatitis atópica o quemaduras; vesículas y erosiones hemorrágicas monomórficas perforadas , + fiebre/malestar general → derivación urgente a urgencias; herpes gladiatorum (lesiones múltiples) en deportes de contacto; el HSV también puede asociarse a eritema multiforme • Diagnóstico: si el dx es incierto, desobstruir la vesícula con un bisturí y limpiar la lesión con un hisopo → Ac fluorescente directo (resultado en 24-48 h), frotis de Tzanck (el más rápido), cx viral (estándar de oro), bx de piel • Pruebas serológicas: dada la alta seroprevalencia del HSV- 1 , la prueba ⊕ no es muy útil en el dx de una lesión específica; no puede distinguir entre el HSV- 1 oral y genital; la prueba de Ac del HSV-2 tiene una Es baja y no se recomienda para la detección de rutina ni durante el embarazo ( JAMA 20 1 6;3 1 6:2525) ; los Ac pueden ser ⊖ con infección latente; puede ayudar a establecer la línea de base en el HIV ⊕ , ayudar en el dx cuando hay úlceras recurrentes y cx/RCP viral ⊖ Manejo ( JAAD 2007;57:737; JAMA 2006;296:964; 20 11 ;305: 1 44 1 ; NEJM 20 1 6;375:666) • Asesoramiento: los pts pueden esperar una recurrencia ( 1 -6/año); estos episodios suelen ser más leves y de menor duración, a menudo ↓ la frecuencia con el tiempo; pueden ↓ el riesgo de recurrencia de la enfermedad orofacial con el uso regular de protección solar; prevenir la autoinoculación con la higiene de las manos • Riesgo de ITS: la infección genital por HSV se asocia con ↑ riesgo de infección por HIV, probablemente por barrera mucosa deteriorada ( NEJM 2009;360: 1 298) • Riesgo de transmisión por la pareja: riesgo ↑ cuando las lesiones son visibles; sin embargo, la mayo ría de las infecciones se producen a través de la diseminación viral asx; aconsejar a los pts que informen a sus parejas, que utilicen preservativos (sobre todo en los 1 2 meses posteriores a la infección inicial), y que eviten el contacto sexual durante los periodos de sx ( BMJ 2007;334: 1 048; J Infect Dis 2006; 1 94:420) • Embarazo: no se recomienda detección de rutina; para las mujeres con HSV genital recurrente, ofrecer Tx supresivo a las 36 semanas de gestación; para el brote en el momento del parto, considerar la cesárea • Tratamiento farmacológico: puede acortar el curso; empezar al primer signo de ardor u hormigueo cutáneo (considerar la posibilidad de dar a los pts con enfermedad recurrente un medicamento que puedan obtener para tenerlo disponible al primer signo de recurrencia).Tx top ineficaz para HSV genital • Indicaciones para el tratamiento supresivo: > 6 episodios clínicos/año, pareja HSV ⊖ , pt en ↑ riesgo de contraer el HIV; ajuste de dosis y consideración de agentes alternativos en los inmunodeprimidos SAMPLE HSV 7-11