9788419284600_Chong.Atencion primaria de bolsillo_3ed

Dosis de Pfx: oseltamivir 75 mg qd × 7 d (30 mg qd si CrCl < 30 mL/min). Duración del brote institucional de pfx: 2 semanas o 1 semana después del último caso diagnosticado, lo que sea más largo • Prevención: lavarse las manos, evitar el contacto con las mucosas, mascarillas; dejar de fumar ( NEJM 2003;348: 1 256) ; vacunación anual contra la gripe (véase Vacunas ) • Remisión a urgencias: pts que están gravemente enfermos o hipoxémicos → ingreso hospitalario (véase Neumonía ); para aquellos que consideran el tx ambulatorio , véase adelante • Información para el paciente: JAMA 2020;324: 1 362; 1 476; 2334 NEUMONÍA Antecedentes ( Am J Manag Care 20 1 2; 1 8:380; AJRCCM 20 1 9;200:e45; Natl Vital Stat Rep 20 1 2;60: 1 ) • Clasificación: neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad; Neumonía adquirida en el hospital (NAH): Neumonía adquirida ≥ 48 h después del ingreso al hospital; Neumonía asociada a la ventilación (NAV): NMA adquirida ≥ 48 h después de la intubación • Epidemiología: más de 4.5 millones de visitas anuales a los ambulatorios y urgencias ( CDC 20 1 0 ) , la preva lencia de la NMA entre los pts que acuden con tos aguda a la primera asistencia es de 5-7% ( Ann Intern Med 2003; 1 38: 1 09) • Microbiología: no se detectó ningún patógeno en ∼ 60% de los casos hospitalizados; entre los patógenos identificados, la etiología viral es la más común (22%; rinovirus > influenza > metaneumovirus > RSV > parainfluenza > coronavirus > adenovirus (no se incluyen los números de coronavirus 20 1 9), seguida de la bacteria ( 11 %; Streptococcus pneumoniae > M. pneumonia > S. aureus y L. pneumophila ) ( NEJM 20 1 5;373:4 1 5) • Otras etiologías: fúngicas ( Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Pneumocystis ), zoonóticas (psitacosis, fiebre Q, tularemia) • Factores de riesgo de neumonía: ↑ edad, EPOC + otras enfermedades crónicas pulmonares (asma, bronquiectasias), cardiopatía crónica, DM, inmunocompromiso; infección respiratoria viral; deterioro de la protección de las vías respiratorias; tabaquismo ( Arch Intern Med 1 995; 1 55: 1 649) , alcohol ( NEJM 2000;342:68 1 ) , comorbilidades médicas (DM, EHT, ERC, enfermedad neoplásica) • Factores de riesgo de S. pneumoniae resistente a los medicamentos (SPRM): > 65 años, abx en los últimos 3 meses, alcohol, enfermedad comórbida (enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática o renal crónica, DM, neoplasia), asplenia, inmunocompromiso, exposición de niño en la guardería ( CID 2005;40: 1 288; 2006;43:432; 2007;44:S27; Inf Dis Clin North Am 2004; 1 8:993) • Potencialmente grave (50 000 muertes/año en Estados Unidos), pero la mayoría de los casos pueden tra tarse de manera ambulatoria Evaluación ( AJRCCM 200 1 ; 1 63: 1 730; JAMA 2020;323:885; NEJM 2002;347:2039) • Enfoque general: el diagnóstico requiere características clínicas + infiltrado radiográfico; evaluar la presencia de FR de S. pneumoniae resistente a los medicamentos (véase antes) • Historia: evaluar si hay tos, fiebre, escalofríos, DT, fatiga, DPR, pleuresía, ausencia de rinitis • Historia médica: comorbilidades (incluyendo enfermedades cardiacas y pulmonares, tabaquismo, alco hol, inmunosupresión); atención médica, viajes y exposiciones a animales • Examen: signos vitales y examen pulmonar normales →⊖ LR tan bajo como 0. 1 3 ( JAMA 1 997;278: 1 440) SV: fiebre, taquicardia, hipoxia (SaO 2 < 90% asociada con ↑ 30 d de morbilidad/mortalidad) Pulmonar: evaluar el trabajo respiratorio; escuchar estertores (comunes), egofonía o ruidos respiratorios bronquiales ( CID 20 11 ;52:325) Volumen: PVY, turgencia de la piel, sequedad de las mucosas Neuro: cambios en el estado mental • Imágenes: todos los pts en quienes se sospecha NMA → RX; presentaciones radiográficas variadas - con solidación lobar/multilobar, patrón intersticial o reticulonodular en parches, o cavitación; las anomalías pue den ser mínimas en < 24 h si hay deshidratación, inmunocompromiso o edad avanzada ( Am J Med 2004; 11 7:305; Clin Radiol 1 996;5 1 :689; J Clin Oncol 1 999; 1 7:796) • Laboratorio ( BMJ 20 1 3;346:f2450; Cochrane Database Syst Rev 20 1 2;9:CD007498) : Evaluación de la gravedad: considerar la analítica con diferencial, electrólitos, NUS/Cr, glu, PFH Dx: la PCR se muestra prometedora en las reglas de predicción, y el ↑ procalcitonina puede ayudar a descartar la enfermedad bacteriana; el uso óptimo de ambas pruebas aún no está claro: se necesitan más estudios • Pruebas microbiológicas: cultivo en esputo ± serología, Ag urinario, RCP desaconsejada en los pts externos; identifica el organismo causante < ½ de las veces, y el tx empírico suele ser eficaz ( AJRCCM 20 1 9; 200:e45) ; proseguir si: 1 ) ↑ Sospecha de organismo epidemiológicamente importante (gripe [véase Influenza ]), Legionella, TB [véase Tuberculosis ], CA-MRSA) 2) Lesión cavitaria, derrame pleural, varias enfermedades pulmonares subyacentes 3) Falta de respuesta al tx 4) Presentación inusual Tratamiento • La primera decisión del proveedor de servicios ambulatorios es hospitalizar o no: Considerar la puntuación de riesgo de la NMA (IGN/PORT), el estado de embarazo o de inmunocompro miso ( ↓ umbral de hospitalización), la capacidad de tolerar la IO y también la situación social individual (cuidadores disponibles, estado funcional, apego al tx) SAMPLE

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