9788419284518_Ancha.MW de terapeútica médica_37ed

Capítulo 17 • Medicina de trasplante de órganos sólidos | 613

CD80/86 sobre APC y de CD28 sobre linfocitos T, y disminuye la respuesta de los linfocitos T. Está indicado por la FDA para su uso como sustituto de inhibidores de la calcineurina en tratamientos prolongados como profilaxisdel rechazo postrasplante. Su uso está contraindicado en los trasplantes hepáticos y en receptores seronegativos para el virus de Epstein-Barr (VEB), ya que se ha documentado un aumento del índice de enfermedad linfoproliferativa postrasplante en receptores seronegativos para VEB. ■■ El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico contra la proteína CD20 de los linfocitos B, provoca la depleción de linfocitos B por citotoxicidad dependiente del complemento, detención del crecimiento y apoptosis. Puede inducir recuentos suprimidos de linfocitos B hasta durante 6-9 meses. Sus efectos secundarios son: fiebe, broncoespasmo e hipotensión, y se atribuyen a la liberación de citocinas. El rituximab también comporta riesgo de reactivación de la hepatitis B en pacientes con positividad para el antígeno de superficiede la hepatitis B o el anticuerpo core de la hepatitis B. Por tanto, antes de iniciar el tratamiento hay que efectuar un cribado de este antígeno y este anticuerpo en el paciente. Profilaxis de la infecció ■■ Inmunización: en el momento de la evaluación previa al trasplante se debe adminis trar al receptor vacunación antineumocócica y contra la hepatitis B. Se debe vacunar anualmente contra la gripe A. Después del trasplante, y también en un donante vivo si la donación del órgano es inminente, es preciso evitar las vacunas vivas. Hay que considerar la vacuna frente a la varicela en pacientes seronegativos si no hay contra indicación para la vacunación con virus vivos, y la vacunación frente a la hepatitis A (sobre todo, en candidatos a trasplante hepático). Una nueva vacuna inactivada con tra la varicela puede administrarse antes y después del trasplante. Se debe aconsejar la vacunación contra SARS-CoV-2 a todos los pacientes antes y después del trasplante. ■■ La trimetoprima/sulfametoxazol previene las infecciones urinarias, la neumonía por Pneumocystis jirovecii y las infecciones por Nocardia. Se recomienda profilaxisdurante 6-12 meses tras el trasplante. En pacientes alérgicos a las sulfamidas, la dapsona, la pentamidina aerosolizada y la atovacuona son alternativas terapéuticas adecuadas. ■■ El aciclovir evita la reactivación del virus del herpes simple (VHS) y del virus de la varicela-zóster, aunque es menos eficazpara la profilaxisde citomegalovirus (CMV). El VHS puede producir infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos, y se debe utilizar alguna forma de profilaxisdurante el primer año. Es preciso tener en cuenta que los pacientes con infecciones recurrentes por el VHS (orales o genitales) son can didatos a profilaxis crónica. También se debe considerar el tratamiento con aciclovir durante toda la vida en pacientes seronegativos para el virus de Epstein-Barr (VEB) que reciben un órgano de un donante positivo para este virus. ■■ El ganciclovir o el valganciclovir previenen la reactivación de la infección por CMV cuando se administran a pacientes que previamente eran seropositivos para este virus, que han recibido un órgano positivo para CMV o ambas cosas. Generalmente, se administran durante 3 a 12 meses después del trasplante. También se puede utilizar con esta finalidadla globulina hiperinmune frente al CMV o el ganciclovir i.v. Como alternativa, se puede controlar a los pacientes para detectar la presencia de replicación del CMV en el torrente sanguíneo mediante la reacción en cadena de la polime rasa antes de la aparición de los síntomas, y en este caso se debe aplicar tratamiento preventivo. ■■ Se puede administrar flucona ol a pacientes con riesgo elevado de micosis sistémicas o con micosis localizadas recurrentes. El flucona ol aumenta las concentraciones de ciclosporina y tacrólimus (v. «Tratamiento» en «Aspectos básicos del tratamiento de órganos sólidos»). ■■ Se utiliza suspensión de nistatina, pastillas de clotrimazol para disolver en la boca o flucona ol semanal para prevenir la candidiasis bucofaríngea (muguet). SAMPLE en el momento de la evaluación previa al trasplante se debe adminis considerar la vacuna frente a la varicela en pacientes seronegativos si no hay contra (sobre todo, en candidatos a trasplante hepático). Una nueva vacuna inactivada con que los pacientes con infecciones recurrentes por el VHS (orales o genitales) son can

C apítulo 17