9788419284518_Ancha.MW de terapeútica médica_37ed

Capítulo 17 • Medicina de trasplante de órganos sólidos | 611

utilizados, a pesar de su nefrotoxicidad (tabla 17-1). Se debe evitar su uso por vía i.v. debido a su extrema toxicidad. • Antimetabolitos: inhibición de la síntesis de ADN La azatioprina (AZA) es un análogo de las purinas metabolizado por el hígado a 6-mercaptopurina (fármaco activo), reacción que es catalizada por la xantina oxidasa. La azatioprina inhibe la síntesis de ADN y, de esta forma, suprime la proliferación de los linfocitos. El principal efecto adverso que limita la dosis de este fármaco es la mie losupresión, que suele ser reversible tras la reducción de la dosis o la interrupción del fármaco. La dosis de mantenimiento habitual es de 1,5-2,5(mg/kg)/día en una única dosis. Generalmente no se mide la concentración del fármaco. La azatioprina suele considerarse segura en el embarazo. Tiene importantes interacciones farmacológicas con alopurinol y febuxostat: la dosis de azatioprina debe reducirse un 50%-75% para evitar una mielosupresión grave. El ácido micofenólico (AMF) inhibe la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH) de forma selectiva en los monocitos. Esta enzima es la enzima limitante de la velocidad de la síntesis del nucleótido guanina, que es esencial para la síntesis de novo de las purinas en los linfocitos T y B. El AMF está disponible en dos formas: micofenolato mofetilo (que se convierte en el metabolito activo, AMF) y micofenolato sódico de cubierta entérica. Los principales efectos adversos del AMF son: trastornos digestivos (náuseas, diarrea y dolor abdominal) y trastornos hematológicos (leucopenia y trombocitopenia). Los antiácidos que contienen magnesio y aluminio interfie en en la absorción del AMF. Los inhibidores de la bomba de protones también pueden interferir en la biodisponibi lidad del micofenolato mofetilo, pero no en el AMF de cubierta entérica, que se absorbe en el intestino delgado. El AMF no se usa durante el embarazo debido a su efecto teratógeno. La dosis habitual es de 1-2g al día en dosis divididas, aunque cuando se usa con tacró limus se pueden utilizar dosis menores en comparación con la ciclosporina (CsA), ya que la circulación enterohepática afecta a la concentración del AMF. Además, se debe reducir la dosis de AMF cuando existe insuficienciarenal crónica. Se pueden medir las concentraciones del fármaco para verificarla absorción o el cumplimiento, aunque no El sirólimus y el everólimus inhiben la activación de una cinasa reguladora, mTOR ( mammalian target of rapamycin: diana de rapamicina en células de mamífero), y de esta forma detienen la progresión de los linfocitos T desde la fase G1 a la fase S del ciclo celular. La señalización de mTOR afecta también a monocitos/macrófagos, células dendríticas, células citolíticas naturales (NK, natural killer ) y células endoteliales. Así, los inhibidores de mTOR pueden provocar diversos efectos clínicos relacionados con sus efectos antiproliferativo, antivírico, antiinflamatorio y antitumoral A diferencia de los inhibidores de la calcineurina, los inhibidores de mTOR no afectan a la transcripción de las citocinas, sino que inhiben la proliferación celular inducida por citocinas y factores de crecimiento. Los principales efectos adversos son: hiperlipidemia (hipertrigliceridemia), anemia, proteinuria, dificultadpara la cicatrización de las heridas, citopenias, edema periférico, úlceras bucales y síntomas digestivos. Aunque no son directamente nefrotóxicos, los inhibidores de mTOR pueden fomentar la vasoconstricción de los inhibidores de la calcineurina y potenciar su nefrotoxicidad. El sirólimus interactúa con el metabolismo de la ciclosporina, lo que dificultala moni torización de ambos fármacos. La dosis típica de sirólimus es de 2-5mg al día en una única dosis. El everólimus se administra en dosis de 0,75-1,5mg dos veces al día. Se está perfeccionando la monito rización terapéutica de estos fármacos, y actualmente se suele utilizar una concentración mínima entre 5 y 15ng/ml para el sirólimus y de 3-8ng/ml para el everólimus. SAMPLE del AMF son: trastornos digestivos (náuseas, diarrea y Los inhibidores de la bomba de protones también pueden interferir en la biodisponibi g al día en dosis divididas, aunque cuando se usa con tacró utilizar dosis menores en comparación con la ciclosporina (CsA), ya se ha determinado la utilidad clínica de la concentración del AMF Fármacos antiproliferativos: inhibidores de la pr se ha determinado la utilidad clínica de la concentración del AMF. • Fármacos antiproliferativos: inhibidores de la proteína mTOR

C apítulo 17