9788419284518_Ancha.MW de terapeútica médica_37ed

610 | Manual Washington ® de terapéutica médica TRATAMIENTO

• Inmunosupresión. Se utilizan fármacos inmunosupresores para favorecer la aceptación de un injerto (terapia de inducción), para evitar el rechazo (tratamiento de manteni miento) y para revertir los episodios de rechazo agudo (tratamiento contra el rechazo). Estos fármacos se asocian a efectos inmunosupresores, efectos adversos por inmunode ficiencia(p. ej., infecciones y neoplasias malignas) y efectos adversos no inmunitarios (p. ej., nefrotoxicidad, diabetes mellitus , osteopatía, gota, hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular o neurotoxicidad). 1,2 En la elección y la dosis del fármaco influ en muchas variables, y las directrices varían para cada órgano específic . • Glucocorticoides: los glucocorticoides son fármacos inmunosupresores y antiinflam - torios. Sus mecanismos de acción son: la inhibición de la transcripción de citocinas, la inducción de la apoptosis de los linfocitos, la inhibición de la expresión de moléculas de adhesión y del complejo principal de histocompatibilidad, y la modificacióndel «tráfico» leucocitario. Se conocen bien los efectos adversos del tratamiento crónico con glucocorticoides. Los corticoesteroides se reducen de forma rápida en el período inmediatamente poste rior al trasplante para alcanzar dosis de mantenimiento de 0,1mg/kg o menos. Para minimizar los efectos adversos, se han desarrollado estrategias como inmunosu presión sin corticoesteroides, reducción rápida de los corticoesteroides y supresión de los corticoesteroides. Para la mayoría de los receptores de un trasplante a largo plazo no están indicados los aumentos de glucocorticoides (dosis de estrés) para la cirugía o enfermedades intercu rrentes habituales. 3 •Inhibidores de la calcineurina: los inhibidores de la calcineurina inhiben la activa ción y la proliferación de los linfocitos T. Siguen siendo los inmunosupresores más temblores y, en raras oca siones, microangiopatía trombótica CD40L, ligando CD40; GMCSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; IL, interleucina. SAMPLE Los corticoesteroides se reducen de forma rápida en el período inmediatamente poste rior al trasplante para alcanzar dosis de mantenimiento de 0,1 mg/kg o menos. Para minimizar los efectos adversos, se han desarrollado estrategias como inmunosu aumentos de glucocorticoides (dosis de estrés) para la cirugía o enfermedades intercu los inhibidores de la calcineurina inhiben la activa oliferación de los linfocitos T. Inhibidores de la calcineurina TABLA 17-1 Inhibidores de la calcineurina Tacrólimus (antibiótico macrólido) Ciclosporina (péptido cíclico de 11 aminoáci dos de origen fúngico) Disminuye la transcripción de IL-2, IL-3, IL4, CD40L, GMCSF Mecanismo de acción Disminuye la transcripción de IL-2, IL-3, IL4, CD40L, GMCSF Dosis inicial del fármaco y objetivo mínimo (valle) deseado Dosis inicial Mayor objetivo valle deseado inicial Objetivo valle de manteni miento a más largo plazo 0,1-0,15 mg/kg v.o. dos veces al día 7-10 ng/ml 7-10 ng/ml 3-8 mg/kg dividido dos veces al día 250-300 ng/ml 75-150 ng/ml Efectos secundarios Más neurotóxico y diabetógeno que la ciclosporina, alopecia, hiperpotasemia, into lerancia a la glucosa, temblores, gota y, en raras ocasiones, microangiopa tía trombótica Hiperplasia gingival, hirsutismo, hiperten sión, intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hiperpotasemia, gota,