9788419284495_Drilon.Oncología de bolsillo_3ed

• BCG: se desconoce el MdA exacto, pero desencadena una respuesta inmunitaria local; se administra semanalmente × 6 semanas, seguido de un mantenimiento de 1 -3 años según el estado de riesgo de recidiva • Pembrolizumab: administrado por vía i.v. para los ptes con CIS sin respuesta al BCG ± enf papilar que no eran elegibles o rechazaron la cistectomía radical ( Lancet Onc 202 1 ;22:9 1 9–930) • Vigilancia: cistoscopia/citología de orina ∼ 3 meses; espaciar si no hay enf recidivante Tratamiento: enfermedad invasiva del músculo • La cistectomía radical es el Tx de elección para la enf invasiva muscular con deri vación urinaria • La QT neoadyuvante con cisplatino antes de la cistectomía mejora la SG ( NEJM 2003;349:859; Lancet 2003;36 1 : 1 927) . Los regímenes incluyen dosis densas (dd) de MVAC con metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino (JCO 20 1 4;32: 1 895; JCO 20 1 4;32: 1 889) o GC-gemcitabina , cisplatino (Clin Genitourin Cancer 2020; 1 8:387) • Las opciones de preservación de la vejiga incluyen Tx trimodal: RTUP, seguida de QRT concurrente ( NEJM 20 1 2;366: 1 477) . La selección de los ptes es clave, ya que hasta el 40% requiere cistectomía por el fracaso del Tx o la recurrencia de la enf. Criterios: elegibilidad para RTUP completa, Fxn vesical adecuada, histología de CU, estadio temprano (T2), sin enf multifocal y sin hidronefrosis • Ningún ECA prospectivo completado establece la QT adyuvante tras la cistectomía radi cal, aunque los metaanálisis muestran un beneficio en la supervivencia ( Eur Urol 20 1 4;66:42) • Datos emergentes en ptes de alto riesgo muestran ↑ de la supervivencia libre de enfermedad (SLE) con el nivolumab adyuvante ( N Engl J Med 202 1 ;384:2 1 02) Tratamiento: enfermedad metastásica • La QT de cisplatino es el Tx inicial preferido (ddMVAC, GC) si es candidato en primera línea; se prefiere GC a MVAC por su misma eficacia y menor toxicidad (menos neutropenia, sepsis neutropénica, mucositis) ( JCO 2000: 1 8:3068) . ddMVAC (c/2 sem con apoyo de G-CSF) tiene ↑ TdR, ↓ tox en comparación con MVAC ( JCO 200 1 ; 1 9:2638) • Si no es candidato para cisplatino (DCr ≤ 60 mL/min; ECOG PS ≥ 2; hipoacusia/ neuropatía de grado 2; clase de IC de la NYHA ≥ 3) pero es elegible para platino : usar gemcitabina + carboplatino ( JCO 20 1 2;30: 1 9 1 ) O si es positivo para PD-L 1 : pembrolizumab ( Lancet Onc 20 1 7; 1 8: 1 483) o atezolizumab ( Lancet 20 1 7;389:67) • Si no es candidato para platino (DCr < 30 mL/min; ECOG PS > 3; grado de neuropatía > 3; clase de IC de la NYHA > 3; ECOG PS 2 y DCr < 30 mL/min): pem brolizumab o atezolizumab • Mantenimiento de avelumab ↑ la SG tras respuesta parcial o enf estable a platino ( NEJM 2020;383: 1 2 1 8) • 2.ª línea: los fármacos aprobados por la FDA incluyen pembrolizumab a/c ↑ de la SG frente a QT ( NEJM 20 1 7;376: 1 0 1 5) , nivolumab a/c TdR 24% ( Lancet Onc 20 1 6; 1 7: 1 590) , avelumab a/c TdR 1 7% ( Lancet Onc 20 1 8; 1 9:5 1 ) . Si hay alteraciones genéticas del FGFR2/3 , se puede utilizar erdafitinib después del platino, con una TdR del 40% ( NEJM 20 1 9;38 1 :338) , pero se suele aplazar hasta la tercera o cuarta línea • 3.ª línea: enfortumab vedotina a/c ↑ SG vs. QT después de platino e inhibidor de PD- 1 /L 1 ( NEJM 202 1 ;384: 11 25) ; sacituzumab govitecán a/c TdR 27% ( JCO 202 1 ;39(22):2474) • Considerar monoterapia con gemcitabina, docetaxel, paclitaxel en líneas posteriores de Tx Cánceres de la pelvis renal y del uréter • La enf de las vías superiores también puede ser multifocal (met intramedular de médula espinal); histología: Ca urotelial (> 90%) > CEC > adenoCa. FaR: hábito tabáquico y expo sición laboral. Se puede ver en sínd de Lynch • Dx con ureteroscopia directa y Bx (cepillado + citología de orina si no hay 1 ° evidente) • El Tx de la enf localizada es la nefroureterectomía con escisión del manguito vesical ± DGL regional ± QT sistémica para el estadio T de alto grado/superior • La gemcitabina neoadyuvante + el cisplatino lograron una SG a 2 años del 89% en un ensayo de fase II ( J Urol 20 1 9; 20 1 (Suppl 4):e999) • Gemcitabina adyuvante + platino ↑ SSEnf en enf localmente avanzada ( Lancet 2020;395: 1 268) • Cualquier afectación ganglionar o met a distancia → enf estadio IV. El Tx de la enf metastásica es el mismo que el de la vejiga metastásica Biología molecular y terapia dirigida • Las alteraciones del FGFR2/3 son los únicos marcadores genómicos a los que se apunta actualmente en la práctica clínica ( NEJM 20 1 9;38 1 :338) • El TCGA encontró mt frecuentes en posibles dianas terapéuticas: 42% en PI3K/AKT/ mTOR, 45% en la vía RTK/MAPK, incluyendo FGFR3 y ERBB2 ( Nature 20 1 4;507:3 1 5) . El ARN-sec puede dividir los tumores en diferentes subtipos en función de su expresión: luminal, luminal-papilar, luminal-infiltrada, basal-escamosa y neuronal ( Cell 20 1 7; 1 7 1 (3):540) • Potenciales biomarcadores predictivos: las mt de reparación de daños en el ADN (p. ej., ERCC2 ) predicen la respuesta al platino (Cancer Discov 20 1 4;4: 11 40; Eur Urol 20 1 5;68:959; JCO 20 1 8;36: 1 949) y al anti-PD- 1 /L 1 (JCO 20 1 8;36: 1 685) . El subtipo luminal-infiltrado parece más quimiorresistente (Cancer Cell 20 1 4;25: 1 52) pero sensible a los anti-PD-(L) 1 ( Lancet 20 1 6;387: 1 909) . El TGF - β puede mediar la resistencia al anti-PD-(L) 1 ( Nature 20 1 8;554:544) . Los datos sobre el valor predictivo de la expresión de PD-L 1 son contradictorios Copyright © 2023 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. SAMPLE

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