9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

SÍNDROMES FEBRILES Temperatura ≥ 38 °C

Abordaje diagnóstico • Anamnesis completa que incluya revisión por aparatos, antecs. médicos y quirúrgicos y vacunaciones, in cluyendo antecs. desde la infancia • Curva de la fiebre (susp. los antipiréticos); observar tendencia/patrón. Fiebre menos probable si: ERET/enf. hepática terminal, edades extremas, malnutrición proteicocalórica, inmunodepresión, uso de esteroides • Antecedentes de exposición: viajes, trabajo o aficiones, animales, contactos sexuales, TB; tener en cuenta la edad, el área geográfica, la estación y el período de incubación en relación con las exposiciones • Exploración física: buscar candidiasis, caries dental; examen ocular completo; soplos cardíacos; HEM; dolor abdominal a la palpación; erupción cutánea/lesiones cutáneas; linfoadenopatía; sinovitis; examen neurológico completo

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

Definición y etiologías ( NEJM 2022;386:463) • Fiebre (según la definición anterior) en > 1 ocasión durante ≥ 3 semanas sin dx a pesar de evaluación a lo largo de 1 semana • Es más probable que sea una manifestación inusual de una enf. común que una enf. poco frecuente • En pacs. con VIH: > 75 % de causa infecciosa; rara vez debida al propio VIH • A menudo es necesaria una reevaluación para identificar signos focales y progresión de la enf.

Categoría Etiologías de la FOD clásica ( Medicine 2007;86:26; AJM 20 1 5; 1 28: 11 38) Infección ~ 30 %

Tuberculosis: la enf. diseminada o extrapulmonar puede presentar RxT, PPD/IGRA y BAAR en esputo normales; la bx (pulmón, hígado, MO) para detectar granulomas tiene un rendimiento del 80-90 % en la enf. miliar Endocarditis: si hemoc. ⊖ , considerar Bartonella , Coxiella y otros Absceso: dental, paravertebral, hepático, esplénico, subfrénico, pancreático, perirrenal, pélvico, absceso prostático o prostatitis, apendicitis Osteomielitis, sinusitis, Lyme, fiebre tifoidea, 1 .ª inf. por CMV o VEB, paludismo, Babesia Arteritis de células gigantes/ PMR: cefalea, dolor en el cuero cabelludo, claudicación mandibular, trastornos visuales, mialgias, artralgias, ↑ VSG Enf. de Still del adulto: exantema troncal evanescente, linfoadenopatías, faringitis, ↑↑ ferritina Panarteritis nudosa,ANCA ⊕ y otras vasculitis; LES,AR, artritis psoriásica o reactiva Linfoma: linfoadenopatías, HEM, ↓ Hcto. o plaquetas, ↑ LDH; leucemia, mielodisplasia Carcinoma de células renales: hematuria microscópica, ↑ Hcto. Cánceres hepatocelular, pancreático y de colon, sarcomas, mastocitosis Mixomas auriculares: obstrucción, embolia, sínts. constitucionales Fiebre medicamentosa, facticia;TVP/EP, hematoma Tiroiditis o tormenta tiroidea, insuficiencia suprarrenal, feocromocitoma Hepatitis granulomatosa (múltiples causas), sarcoidosis, enf. de Kikuchi, enf. de Behçet Fiebre mediterránea familiar (peritonitis, fiebre episódica, pleuritis; ↑ leucocitos y VSG durante los episodios agudos); otros defectos de la inmunidad innata

FOD 6-23

Enf. del tejido conjuntivo ~ 30 %

Neoplasia ~ 20 %

Otras ~ 20%

Estudio diagnóstico ( Archives 2009; 1 69:20 1 8; AJM 20 1 5; 1 28: 11 38) • Inicial: hemog. con dif., perfil metabólico completo, VSG, PCR (proteína C reactiva), 3 series de hemoc. (interrumpir antib.),AO, urocult., RxT • Pruebas complementarias basadas en los sínts.: ANA, FR, crioglobulina, LDH, CK/aldolasa, EPS, prueba de función tiroidea, PPD o IGRA, Ag/Ac VIH ± PCR, reagina plasmática rápida, serología VEB, PCR CMV, serologías VHB/VHC • Considerar pruebas de imagen:TC tórax/abdomen, rastreo con leucocitos marcados, PET-FDG, ETT, eco grafía doble de las ext. inferiores • Dx histológico: considerar bx de GL (preferible escisional), hígado (especialmente si ↑ A ϕ ), arteria temporal (por ACG), MO, riñón (GNRP) Tratamiento • Los antibs. empíricos no están indicados (salvo que el pac. esté neutropénico o críticamente enfermo) • Los glucocorticoides empíricos no están indicados, salvo que haya sospecha fundada de dx reumatológico específico • Suspender medicación innecesaria (solo el 20 % con una causa médica tiene eosinofilia o erupción cutánea) • Más del 30 % de los casos de FOD permanecen sin dx; la mayoría remiten por sí solos (en semanas o meses) Causas más comunes en negrita. SAMPLE

FIEBREY EXANTEMA

Abordaje del estudio diagnóstico • Meningococemia, endocarditis, FMMR, sepsis, shock tóxico: precisan dx y tto. inmediatos • Estudio dx: hemograma con recuento diferencial, perfil metabólico básico, electrólitos, BUN/Cr, PFH, LDH, CK, AO, Ag/Ac contra el VIH ± RCP, hemoc. (sin antibs.) • Para estrechar el DD: caracterizar la evolución temporal del exantema, su progresión y su morfología