9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

Pulmonares Patrón radiográfico

Causas frecuentes

VIH/SIDA 6-20 Normal NPJ precoz Infiltrados intersticiales difusos NPJ,TB, neum. vírica o fúngica diseminada Consolidación o masas focales Neum. bacteriana o fúngica,TB, sarcoma de Kaposi Lesiones cavitarias TB, MNT, neum. por Aspergillus y otros hongos, bacteriana (p. ej., por SARM, Nocardia , Rhodococcus ) Derrame pleural TB, bacteriano o fúngico, sarcoma de Kaposi, linfoma • Neum. por Pneumocystis jirovecii (NPJ) (CD4 < 200) ( NEJM 1 990;323: 1 444) . Fiebre, sudoración nocturna, disnea de esfuerzo, tos seca. RxT con patrón intersticial, ↓ P a O 2 , ↑ ∇ A-a, ↑ LDH, tinción ⊕ de NPJ en esputo, β -glucano ⊕ . Tto. si P a O 2 > 70: TMP-SMX 1 5-20 mg de TMP/kg, divididos en 3 dosis/día, dosis media = 2 comprimidos de DS v.o. 3 veces/día.Tto. si P a O 2 < 70 o gradiente A-a > 35: prednisona antes de los antibs. (40 mg v.o. 2 veces/día; después ↓ tras 5 días). Los fumadores con VIH ⊕ tienen mucha más prob. de fallecer por cáncer de pulmón que por IO ( JAMA 20 1 7; 1 77: 1 6 1 3) Gastrointestinales y hepatobiliares • Esofagitis: Candida , CMV (solitario, Ig serpiginoso),VHS (múltiple, poco profunda), úlceras aftosas, medica mentosa; endoscopia digestiva alta si no hay candidiasis oral o no hay respuesta al tto. antifúngico empírico • Enterocolitis: bacteriana (especialmente si es aguda: Shigella, Salmonella, C. difficile ); protozoaria (sobre todo si es crónica: Giardia, Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, Microsporidium , Entamoeba , etc.); vírica (CMV, adenovirus); fúngica (histoplasmosis); CMA; enteropatía por SIDA; enteritis TB • Hemorragia digestiva: CMV, sarcoma de Kaposi, linfoma, histoplasmosis; proctitis: VHS, CMV, LGV , N. gonorrhoeae • Hepatitis:VHB,VHC, CMV, CMA,TB, histoplasmosis, medicamentosa • Colangiopatía por SIDA: a menudo se asocia a CMV o Cryptosporidium o Microsporidium (con ↓ CD4) Renales • Nefropatía asociada al SIDA (GEFS colapsante); fármacos nefrotóxicos (p. ej.,TDF → disf. tub. prox.) Hemáticas/oncológicas ( NEJM 20 1 8;378: 1 029) • Citopenia: AEC, infiltración de la MO por inf. o tumor (p. ej., CMA/TB), reacción adversa medicamentosa, hemólisis, PTI • Linfoma no Hodgkin: ↑ frecuencia independientemente del recuento de CD4, aunque la incidencia ↑ a medida que ↓ CD4 • Sarcoma de Kaposi (VHH-8): se produce con cualquier recuento de CD4, aunque la incidencia ↑ a medida que ↓ recuento de CD4. Normalmente se desarrolla en HSH. Mucocutáneo (lesiones nodulares rojas-violáceas); pulmonar (nódulos, infiltrados, linfoadenopatías); GI (HD, obstrucción) • Cáncer de cuello uterino/anal (alto riesgo VPH en HSH) • ↑ Incidencia de cáncer de hígado (asociadas a VHB/VHC), gástrico y pulmonar Neurológicas/psicológicas • Meningitis: Cryptococcus (dx con LCR; Se. de AgCr sérico 90 %), bacteriana (incluida Listeria ), vírica (VHS, CMV, 1 .ª inf. por el VIH),TB, histoplasmosis, Coccidioides, linfoma; neurosífilis (parálisis de NC) • Lesiones ocupantes de espacio: pueden manifestarse como cefalea, defectos focales o Δ EM. Estudios dx: RM, bx cerebral si hay sospecha de etiología distinta de Toxoplasma (serología de toxoplasma ⊖ ) o si el pac. no responde a una prueba de 2 semanas de tto. empírico vs. toxoplasmosis (en los casos que respondan, el 50 % lo habrán hecho el día 3, y el 9 1 % el día 1 4; NEJM 1 993;329:995 ) Etiología Aspecto en el estudio radiológico Estudios diagnósticos Toxoplasmosis Lesiones realzadas, típicamente en ganglios basales (pueden ser múltiples) Serología de Toxoplasma ⊕ (Se. ~ 85 %) Linfoma del SNC Lesiones anulares realzadas (aisladas el 60 % de las veces) RCP del LCR ⊕ para VEB SPECT o PET ⊕ Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) Lesiones múltiples en sustancia blanca que no se realzan RCP del LCR ⊕ para virus JC • Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolor abd., hepatoesplenomegalia, diarrea, pancitopenia. Puede causar linfadenitis localizada.Tto.: claritromicina/azitromicina + etambutol ± rifampicina/rifabutina Citomegalovirus (CMV) • Retinitis, esofagitis, colitis, hepatitis, neuropatías, encefalitis.VL CMV puede ser ⊖ . Tto.: ganciclovir, valgan ciclovir, foscarnet o cidofovir SAMPLE • Linfoma de Hodgkin (cualquier CD4; impacto del TAR incierto) • Linfoma del SNC: recuento de CD4 < 50, asociado a VEB Otros: absceso, nocardiosis, criptococosis, TB, CMV, VIH Variable Bx • Demencia asociada al VIH: sínts. depresivos, deterioro de la atención/conc., ralentización psicomotora • Depresión: ↑ índices de suicidio/depresión • Mielopatía: inf. (CMV,VHS), compresión medular (absceso epidural, linfoma) • Neuropatía periférica: fármacos (especialmente INTI de 1 .ª generación), CMV, diabetes Infección diseminada por el complejo de Mycobacterium avium (CMA)