9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

• No comenzar ARV inmediatamente si preocupación por criptocócicos o meningitis TB • Después del inicio de ARV, evaluar carga viral cada 4 semanas hasta que sea indetectable, y después mo nitorizar cada 3-4 meses Abordaje del pac. conVIH conocido previamente • Anamnesis y exp. fís. (mucocutánea, neurocognitiva, infs. oportunistas, neoplasias malignas, ETS); fármacos • Revisar ARV (pasados y actuales); si se debe suspender cualquiera de ellos, suspender todos para ↓ riesgo de resistencia • Fracaso de un régimen = imposibilidad de alcanzar una viremia indetectable, ↑ viremia (carga viral > 200 copias/ml x 2 después de inhibición previa), ↓ recuento de CD4 o deterioro clínico

Profilaxis de IO (https://aidsinfo.nih.gov/guidelines y JAMA 20 1 8;320:379, HIV.gov:2020 )

IO

Indicación

Profilaxis primaria GC Véase tto. para la TB latente

PPD ⊕ ( ≥ 5 mm)/IGRA o exposición de alto riesgo Recuento de CD4 < 200/mm o CD4 < 1 4 % o candidiasis bucal

Tuberculosis

TMP-SMX DS cada día ( 1 .ª línea) o dapsona cada día o atovacuona cada día o pentamidina inhalada cada 4 semanas

Pneumocystis jirovecii (NPJ)

Histoplasmosis CD4 < 1 50/mm + endémica/ exposición Toxoplasmosis Recuento de CD4 < 1 00/mm 3 e IgG contra Toxoplasma ⊕

Itraconazol cada día

TMP-SMX DS a diario o dapsona 50 mg/día + pirimetamina a la semana + leucovorina c/25 semanas

CMA Ya no se requiere ppx si se ha iniciado TAR efectivo Cuándo detener ppx: NPJ y toxoplasmosis si CD4 > 200 × 3 meses; histoplasmosis si CD4 > 1 50 × 6 meses

COMPLICACIONES DELVIH/SIDA

VIH/SIDA 6- 1 9

Recuento de CD4 Complicaciones Cualquiera

S. pneumo ,TB,VVZ, complicaciones por VPH, sarcoma de Kaposi, linfoma, ↑ riesgo de ECV, ↓ densidad ósea Sínts. constitucionales. Mucocutáneos: dermatitis seborreica; psoriasis; leucoplasia vellosa bucal; inf. bacterianas recurrentes PCP ,Toxoplasma, LMP , Cryptococcus, Candida, histoplasmosis/coccidioidomicosis (áreas endémicas) CMV, CMA, linfoma del SNC, aspergilosis invasiva, angiomatosis bacilar ( Bartonella diseminada), muerte ( < 50 es urgencia médica)

 500

 200

 50- 1 00

Pruebas complementarias para fiebre en pacientes conVIH/SIDA • Etiologías ( Infect Dis Clin North Am 2007;2 1 : 1 0 1 3) . Inf. (82-90 % ): CMA,TB, CMV, NPJ inicial, Histoplasma , Crypto coccus , Coccidioides , Toxoplasma , endocarditis. No infecciosa: linfoma, reacción medicamentosa. Las no relacionadas directamente con el VIH rara vez ( < 5 %) son causa de fiebre • Estudio dx: guiado por el recuento de CD4, s/s, epidemiología y exposición. Hemog., perfil metabólico com pleto, bioquímica, PFH, hemoc., RxT,AO, cultivo de micobacterias y fúngico, ✓ fármacos, ¿ ✓ TC torácica y abd.? CD4 < 1 00-200 → Ag séricos de criptococos,Ag de Histoplasma en orina, RCP de CMV. S/s pulmo nares → RxT; GA; esputo para cultivo bacteriano, tinción de PJ, BAAR; broncoscopia. Diarrea → cultivo de heces, estudio de huevos y parásitos, colonoscopia con bx. Citopenias → bx de la MO y cultivo del aspirado, incluyendo micobacterias y hongos. cef./ Δ visuales → PL; enviar LCR para cultivo bacteriano/fún gico,AgCr, ¿PCR MTb?; enviar PCR CMV desde suero; exploración de los ojos dilatados con oftalmología Cutáneas • Foliculitis eosinófila, verrugas (VPH); inf. porVHS yVVZ; infs. cutáneas y de tejidos blandos por SARM; sarna; candidiasis; eccema; prurigo nodular; psoriasis; exantemas medicamentosos, onicomicosis subungueal • Molusco contagioso (poxvirus): pápulas perladas de 2-5 mm con umbilicación central • Sarcoma de Kaposi (HVSK oVHH-8): lesiones nodulares rojas violáceas que no palidecen con la presión • Angiomatosis bacilar (inf. diseminada por Bartonella ): pápulas vasculares violáceas friables Orales • Úlceras aftosas; sarcoma de Kaposi; candidiasis oral (parches algodonosos típicamente asociados a sen sación de quemazón o dolor) • Leucoplasia vellosa oral: proliferación indolora de las papilas con recubrimiento blanco adherente normal mente en los laterales de la lengua, causada por el VEB, pero no precancerosa Oftalmológicas • Retinitis por CMV (recuento de CD4 normalmente < 50); tto.: ganciclovir o valganciclovir, foscarnet o cidofovir • VHZ,VVZ, sífilis (cualquier recuento de CD4, tratar como neurosífilis ) o toxoplasmosis (CD4 habitualmente < 1 00) Endocrinas/metabólicas • Hipogonadismo; insuficiencia suprarrenal (asociada a CMV, CMA, TB, VIH o medicamentosa); sarcopenia; osteopenia/porosis/fracturas por fragilidad (en todos los recuentos de CD4) • Lipodistrofia: obesidad central, lipoatrofia periférica, dislipidemia, hiperglucemia Cardiovasculares ( JACC 20 1 3;6 1 :5 11 ) • Tasas más altas de arteriopatía coronaria,ACV,TEV, MCPD dilatada; HTP; pericarditis/derrame SAMPLE