9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

VIH/SIDA

Definición y manifestaciones clínicas • Inf. aguda por VIH: erupción cutánea, linfoadenopatía, fiebre, úlceras bucales, faringitis, mialgias, diarrea. Se presenta ~ 2-6 semanas después de la exposición; no todas las inf. por VIH producen sínts. de VIH agudo • SIDA:VIH + recuento de CD4 < 200/mm 3 o inf. oportunista (IO) definitoria de SIDA o neoplasia maligna Epidemiología • ~ 1 ,2 millones de personas infectadas por VIH en EE.UU. ( 1 3 % inconsciente); ~ 37 millones de personas en todo el mundo • Grupos de mayor riesgo: hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres transgénero, DAIV, trabajadores sexuales, parejas de pacs. de alto riesgo • Vías de transmisión: sexual (riesgo de 0, 1 - 1 % por acto sexual sin ARV), pinchazos de aguja (ocupacional o DAIV), vertical ( 1 5-40 % sin ARV), transfusiones, trasplante de órganos (poco frecuente en EE.UU.) Profilaxis ( NEJM 20 1 5;373:2237; Lancet 20 1 6;387:53; J Infect Dis 20 1 8;2 1 8: 1 6; CDC 202 1 ) • Preexposición (PrEP):TDF/FTC una vez al día es efectivo, ↓ transmisión > 90 % si hay adherencia. Con siderar para parejas serodiscordantes, sexo sin preservativo en grupos de alto riesgo, ITS dentro de los 6 meses, DAIV con uso compartido de equipos. Desc.VIH antes del inicio, vigilar la función renal, ETS, embarazo y presencia de VIH cada 3 meses • Postexposición (PEP): iniciar cuanto antes (dentro de las 72 h) tras exposición de alto riesgo de inf. por VIH ⊕ (¿decisión caso por caso si se desconoce el estado VIH?). Prueba basal de VIH, ETS,VHB,VHC. Tto: 2 INTI (habitualmente TDF/FTC) + RAL o DGT × 4 semanas. Considerar el inicio de PrEP Cribado y diagnóstico ( JAMA 20 1 8;320:379) • Cribado en todas las edades 1 3-64 años al menos una vez, mujeres embarazadas, si dx de nueva ITS; cri bado anual a personas de alto riesgo • Ac VIH/Agp24 (ELISA): ⊕ 1 - 1 2 semanas después de la inf. aguda; Se. > 99 %; 1 .ª prueba de cribado • Si ⊕ , el ensayo de diferenciación de Ac confirma y diferencia VIH- 1 del -2 ( MMWR 20 1 3;62:489) • Carga viral RCP ARN VIH en plasma: alcance de la técnica es de 20- 1 0 millones de copias/ml; pueden ocurrir falsos ⊕ , aunque normalmente con recuento bajo de copias; sin embargo, la carga debería ser muy elevada ( > 750 k) en inf. primaria • Recuento de CD4: no es una prueba dx por sí misma, ya que se puede serVIH ⊕ y tener un recuento de CD4 normal, o ser VIH ⊖ con un recuento de CD4 bajo Abordaje del paciente con diagnóstico reciente de VIH ( CID 2020;73:e3572) • Asesoramiento: pronóstico excelente con adherencia al tto., opciones de tto. y divulgación • Pruebas de laboratorio: recuento de CD4, carga viral y genotipo VIH, hemog. con dif., perfil metabólico completo, PFH, Hb A 1 c , lípidos, AO, PPD/IGRA, Ac sífilis, Chlamydia y gonorrea (3 sitios), hepatitis A/B/C, G6PD (si origen étnico de alto riesgo), cribado embarazadas, HLA-B*570 1 si tto. con abacavir. Si SIDA: IgG CMV, IgG Toxoplasma • Confirmar que todas las vacunas (incluida la de la gripe anual) están al día, evitar la vacuna con virus vivos si CD4 ≤ 200 • Inicio precoz deTAR (el mismo día y antes de recibir lab./genotipo y c/ orientación de especialistas en VIH ) independientemente del recuento de CD4 porque ↓ la mort. ( NEJM 20 1 5;373:795) Antirretrovirales (ARV) comunes Efectos secundarios

VIH/SIDA 6- 1 8

INTI De clase: intolerancia GI, lipoatrofia, acidosis láctica ABC: hipersensibilidad (3 %), ✓ HLA-B*570 1 AZT: supresión de MO (especialmente anemia macrocítica) Tenofovir disoproxil fumarato (TDF): reacción adversa renal, pérdida de densidad ósea Tenofovir alafenamida (TAF): mínima reacción adversa renal De clase: exantema, hepatitis, inducción/inhibición mixta de CYP450 EFV: efectos en el SNC (incluida depresión) NVP: exantema e hipersensibilidad (factores de riesgo: mujer, CD4 > 250, embarazo [ ∴ evitarla]) De clase: intolerancia GI, hepatotoxicidad; inhibe el CYP450 (muchas interacciones entre medicamentos, p. ej. estatinas, corticoesteroides, ACOD); ↑ glucosa; hiperlipidemia (menos c/ATV): IM ( NEJM 2007;356: 1 723) ATV: cristaluria → nefrolitiasis DRV: exantema ( 1 0 %); posible reactividad cruzada con sulfamidas Mareo, hepatotoxicidad; ✓ ensayo de tropismo de CCR5 De clase: diarrea, ganancia de peso; ↑ de CPK DTG/BIC ↑ niveles de metformina; requiere control de glucosa DTG asociado con 0,003 % riesgo de defectos del tubo neural ( NEJM 20 1 9;38 1 :827) CAB/RPV: reacción en el sitio de inyección • Las pautas incluyen 2 INTI (p. ej.,TAF + FTC) + un inhib. de int. o un IP reforzado (p. ej., DRV/r) • El inicio de los ARV puede empeorar transitoriamente las IO (TB, CMA, CMV, otros) por síndrome inflamato rio de reconstitución inmunitaria (SIRI). La prednisona durante las 4 primeras semanas de ARV ↓ el riesgo de SIRI asociado a TB, pero no se administra de forma rutinaria ( NEJM 20 1 8;379: 1 9 1 5) SAMPLE INNTI Efavirenz (EFV) Etravirina (ETR) Nevirapina (NVP) Rilpivirina (RPV) IP Atazanavir (ATV) Darinavir (DRV) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) IP administrados con revacunación con ritonavir o cobicistat para ↑ farmacocinética IE Maraviroc (MVC) Bictegravir (BIC) Dolutegravir (DTG) Elvitegravir (EVG) Raltegravir (RAL) Cabotegravir INSTI IE, inhibidor de la entrada (antag. de CCR5); INNTI, inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa; INSTI, inhibi dores de la integrasa; existen varios comprimidos combinados multiclase; INTI, inhibidor nucleosídico/nucleotídico de la transcriptasa inversa; IP, inhibidor de la proteasa. • El tto. previene la transmisión a parejas. El riesgo de transmisión con sexo sin protección con carga viral indetectable > 6 meses es ~ 0 % ( JAMA 20 1 6;3 1 6: 1 7 1 ; Lancet HIV 20 1 8;5:e438) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC) Tenofovir (TAF o TDF) Zidovudina (AZT)