9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

• Antes del tto. de la TB latente, la TB activa se debe desc. con, como mínimo, RdS para sínts. (tos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso), exp. fís. y RxT (aunque puede ser normal en inmuno- supresión) Situación Pauta para profilaxis PPD/IGRA ⊕ (independientemente del estado VIH) 1 . a línea: rifamp × 4 meses o INH/rifampicina al día × 3 meses o INH/rifapentina a la semana x 1 2 semanas ( MMWR 2020; 69: 1 ) Alternativa: INH + vit B 6 × 6-9 meses • ✓ PFH mensuales si se trata con INH (el riesgo ↑ con la edad; Chest 2005; 1 28: 11 6 ): si AST/ALT ↑ 5 × LSN o sínts. (náuseas, vómitos, dolor abd.) → suspender antituberculosos y reevalúe Aislamiento del paciente • Decisión basada en la probabilidad de enf. activa. Considerar cuando hay tos, disnea, hemoptisis ≥ 1 factor de riesgo (VIH ⊕ , extranjero, trastorno por consumo de sustancias, encarcelamiento reciente,TB anterior o exposición) • Interrumpir si dx alternativo, frotis BAAR neg × 3, o TB tratada durante 2 semanas y BAAR neg × 3 Tratamiento deTB activa ( NEJM 20 1 5;373:2 1 49; Lancet 20 1 6;387: 1 2 11 ) • Antes del tto., realizar interconsulta enfocada en enf. infecciosas, verificar PFH, Cr, VIH y hepatitis A/B/C, cribado de DM, prueba de embarazo, pruebas de visión para la agudeza y el color, antecs. de uso de EtOH • El tto. requiere varios fármacos para evitar la resistencia (v. más adelante) • Sospechar TB RMF si tto. previo contra TB (especialmente si por adherencia), viajes a zonas con tasas ↑ de TB-RMF (India, China, este europeo incluida Rusia, Sudáfrica), exposición a personas con TB-RMF ( NEJM 2008;359:636) • « Empeoramiento paradójico» de los sínts.: puede producirse tras iniciar el tto. Es más habitual en la TB extrapulmonar y más frecuente/grave con reconstitución inmunitaria concurrente (p. ej., pacs.VIH ⊕ que comienzan a tomar ARV, a los que se les retiran los inmunodepresores, etc.). Debe desc. el fracaso del tto. (repetición del cultivo, estudios de imagen, etc.), considerar la posibilidad de controlar el nivel de fármacos • La duración del tto. varía según el huésped, las manifestaciones clínicas y la mejora/progresión del tto. Contacto con un caso que se sabe o se sospecha que tiene TB RMF No hay una pauta demostrada: ¿PZA + ETB?, ¿PZA + fluoroq.?

TB 6- 1 7

Fármacos antituberculosos

Fármaco

Efectos adversos*

Hepatitis (evitar EtOH), neuropatía periférica ( ↓ riesgo con suplementos de vit. B 6 ), síndrome lúpico medicamentoso Coloración naranja de fluidos corporales, molestias GI, hepatitis (evitar EtOH), hipersensibilidad, fiebre, interacciones medicamentosas

Isoniazida (INH)

Rifampicina (RIF)

Pirazinamida (PZA) Etambutol (ETB) Estreptomicina (Sm) Amikacina (AMK)

Hepatitis (evitar EtOH), hiperuricemia, artritis

Neuritis óptica

Ototoxicidad, nefrotoxicidad Ototoxicidad, nefrotoxicidad Molestias GI, tendinopatía, ↑ QTc

Quinolona (moxifloxacino, levofloxacino)

* Riesgo de hepatitis ↑ con hepatopatía preexistente. Consultar a un especialista en enfs. infecciosas, considerando la retirada o la sustitución de la PZA o la INH. Consultar a un especialista SAMPLE Situación Pautas antituberculosas* TB pulmonar con resistencia a INH  4% en la comunidad (en la mayoría de EE.UU.) INH + RIF + PZA + EMB hasta conocer la sensibilidad Si hay sensibilidad a INH y RIF → INH + RIF + PZA × 2 meses, después → INH + RIF × al menos 4 meses En caso de resistencia , véase la siguiente fila TB resistente a fármacos (INH, RIF o RMF/REF) Consultar a un especialista ( NEJM 2008;359:636) Consultar a un especialista TB extrapulmonar TB en pac.VIH ⊕