9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

TUBERCULOSIS (TB)

Definiciones • Primaria: nueva inf. por Mycobacterium tuberculosis en un huésped sin exposición previa; sintomática o asintomática; el 90 % de los huéspedes sanos infectados nunca desarrollarán enf. clínicamente evidente • Latente: inf. bien controlada sin evidencia clínica o radiográfica de enf. activa; puede persistir durante años o décadas • Reactivada: activación de la latencia; más probable en el contexto de inmunosupresión • Miliar: diseminación linfohematógena diseminada debido a TB primaria o reactivada • Multirresistente (MDR): resistente a la isoniazida (INH) y la rifampicina (RIF). Puede darse como inf. 1 .ª. • Extremadamente resistente (XDR): resistente a INH, RIF, fluoroq. y al menos a una de las siguientes: amikacina, kanamicina o capreomicina Epidemiología ( NEJM 20 1 6;375: 1 08 1 ) • Transmisión a través de aerosoles; el dx activo no tratado requiere aislamiento aéreo en centros de salud y medidas de aislamiento comunitario; debe involucrar a las autoridades locales de salud pública • Contagio: residentes/viajes a zona endémica de TB, DAIV, residente/trabajador en un centro correccional o refugio para personas sin hogar, contacto cercano con TB activa • Reactivación: el riesgo es del 5 % en los primeros 2 años, 5- 1 0 % en general; ↑ si VIH ⊕ , inmunosupresión (anti-TNF, corticoesteroides), ERET, DM, cáncer, trasplante, desnutrición, hábito tabáquico, trastorno por consumo de sustancias Cribado deTB latente • A quién examinar: alta probabilidad de exposición y/o alto riesgo de evolución a enf. activa, incluida VIH ⊕ y antes de la inmunosupresión (pretrasplante o anti-TNF) • Se basa en el sistema inmunitario del huésped, por lo que se limita en individuos inmunodeprimidos • Pruebas de exposición del huésped y de respuesta inmunitaria a TB, no si la TB es activa (v. más adelante) • Pruebas de detección: IGRA: prueba preferida; liberación de IFN- γ estimulada por Ag de los linfocitos T. ↑ Esp. sobreTST/PPD en pacs. vacunados con bacilo Calmette-Guérin (BCG). Prueba cutánea de tubercu lina (TST/PPD): inyectar la proteína purificada por vía intradérmica, examinar el habón 48-72 h más tarde. Interpretar en función del diámetro máximo de la induración, no del eritema Tamaño de la reacción Personas en las que se considera que la prueba es ( NEJM 2002;347: 1 860) > 5 mm VIH ⊕ o inmunodeprimidas (p. ej., prednisona 1 5 mg/día × > 1 mes) Contacto estrecho con un pac. con TB activa; RxT con fibrosis apical comp./c TB previa > 1 0 mm Todas las demás poblaciones de riesgo o prevalencia altos.Trabajadores de la salud, conversión reciente ( ↑ induración en > 1 0 mm en los últimos 2 años) > 1 5 mm No factores de riesgo Falso ⊖ Aplicación defectuosa, anergia (incluida la que se debe a la TB activa),TB aguda (2- 1 0 semanas para la conversión), inf. aguda por micobacterias no TB (MNT), neoplasias malignas

TB 6- 1 6

Falso ⊕

Lectura incorrecta, reacción cruzada con MNT, vacunación con BCG (aunque normalmente < 1 0 mm en la edad adulta) ↑ Induración por el refuerzo inmunitario que la prueba cutánea anterior produce en el sujeto sensibilizado previamente (por TB, MNT o BCG). La prueba pasa de ⊖ → ⊕ , pero no representa una conversión verdadera debida a una inf. reciente . La 2.ª prueba representa la auténtica situación basal del pac. Puede observarse 1 año después de la prueba cutánea inicial

Efecto de refuerzo

Manifestaciones clínicas ( Lancet 20 1 6;387: 1 2 11 ) • Los sínts. constitucionales son comunes en todas las manifestaciones, pero pueden estar ausentes • NeumoníaTB primaria: consolidación del lóbulo medio o inferior, ± derrame ± cavitación • TB de pleura: derrame pulmonar ± derrames pericárdicos y peritoneales secundarios a la ruptura del granuloma y la inflamación local; puede darse en inf. 1 .ª o reactivación • Reactivación de la enf. pulmonarTB: infiltrado del lóbulo superior ± pérdida de volumen ± cavitación • TB miliar: lesiones difusas del tamaño de una semilla de mijo, más frecuentes en inmunosupresión • TB extrapulmonar: linfadenitis, pericarditis, peritonitis, enf. del SNC incluida meningitis, enf. GU ± piuria estéril, enf. osteoarticular (vertebral = enf. de Pott), hepatitis granulomatosa, esplenitis, enf. cutánea • TB y VIH:VIH ⊕ en ↑ riesgo inf., reactivación (8- 1 0 %/año sin TAR, mayor con ↓ CD4), e inf. 1 .ª progresiva. La RxT puede ser atípica espec. si CD4 ≤ 200 ( JAMA 2005;293:2740) Diagnóstico de TB activa ( CID 20 1 7;64: 11 ) • TB pulmonar: hallazgos frecuentes de RxT analizados anteriormente; frotis de BAAR de esputo in ducido y cultivo (3 muestras separadas por al menos 8 h) ± amplificación de ácidos nucleicos/PCR (GeneXpert); considerar broncoscopia + LBA ± bx transbronquial. GeneXpert también puede detectar resistencia a RIF (solo esputo no sanguinolento). Esp. 98 %/Se. 74 %, con independencia del estado de VIH • TB extrapulmonar Derrames pleurales/pericárdicos o ascitis: muestreo de líquido para frotis/cultivo BAAR, amplifica ción de ácidos nucleicos/PCR, recuento celular. La adenosina desaminasa (ADA) puede ser ↑ , mejor validada en ascitis. El INF- γ libre puede aumentar en líquido pleural/ascítico (no validado en derrames pericárdicos). Mayor rendimiento dx con bx pleurales/pericárdicas para la enf. en estos sitios LCR: muestreo de líquido para frotis/cultivo BAAR (presentar al menos 1 0 ml), amplificación de ácidos nucleicos/PCR, recuento celular (predominio linfocitario), glucosa (baja), proteína (alta),ADA (alta) Tejidos blandos: bx de tejido con tinción BAAR, anatomopatología con granulomas Tratamiento de laTB latente • Si prueba de detección ⊕ y no hay factores de riesgo, confirmar antes del tto.; si ⊕ con factores de riesgo, proceder al tto. ( CID 20 1 7;64: 11 ) SAMPLE