9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

Microbiología de la endocarditis

Endocarditis de válvula natural (EVN) No DAIV DAIV

Endocarditis sobre válvula protésica (EVP)

Precoz ( ≤ 60 días después)

Tardía ( > 60 días después)

Etiología

< 5%

36 % 11 % 28 %

20 % 1 3 % 20 % 20 % < 5 %

1 3 %

S. viridans y otros

5 %

8 %

Enterococcus

68 % < 5 % < 5 % < 5 %

36 % 1 7 %

S. aureus

9 %

S. epidermidis

< 5 % < 5 %

6 %

BGN Otros

1 0 %

1 0 %

Fúngica a

1 %

1 %

9 %

3 %

ENDOCARDITIS 6- 1 4 • Cambios en la piel/oculares (poco frecuentes, pero muy específicos). Lesiones de Janeway (máculas hemo rrágicas indoloras en las palmas/plantas de los pies por émbolos sépticos). Nódulos de Osler (nódulos dolorosos en las almohadillas de los dedos debido al depósito de inmunocomplejo). Hemorragias en astillas en las uñas de las manos o de los pies. Manchas de Roth (hemorragias retinianas) • Musculoesquelética: dolor a la palpación en puntos determinados a lo largo de la columna vertebral, arti culaciones rojas/calientes • Déficits neurológicos, preocupación por ACV embólico; dolor a la palpación vertebral, preocupación por afectación ósea o absceso epidural • Dispositivos: evaluar catéter, bolsillo para MP/DCI y sitios de otro instrumental/prótesis Estudios diagnósticos ( CID 20 1 0;5 1 : 1 3 1 ; EHJ 20 1 5;36:3075; Circ 20 1 5; 1 32: 1 435) • Hemocultivo (antes de antibs.) : al menos 3 series (frascos para aerobios y anaerobios) de distintos lugares, idealmente espaciados ≥ 1 h entre sí. ✓ hemoc. (al menos 2 series) después de haber iniciado los antibs. correctos para documentar la desaparición; repetición c/24-48 h hasta ⊖ • ECG seriados para evaluar la enf. de conducción y ↑ intervalo PR (preocupación por absceso perivalvular) • Eco: ETT en todos. Realizar ETE si: 1 ) la ETT no es diagnóstica; 2) la ETT es ⊖ pero hay sospecha elevada; 3) sospecha o presencia de complicaciones (p. ej., BAV); 4) alto riesgo (válvula protésica, dispositivo electrónico cardíaco implantable, EI previa, insuficiencia cardíaca congénita); 5) S. aureus, enterococo u hongo; 6) Δ s/s (p. ej., conducción anóm. de reciente aparición, regurgitación, etc.); 7) si está considerando un curso corto ( 1 0- 1 4 días) de antib. (v. anteriormente) Cultivo ⊖ b 1 2 % a ↑ Riesgo con DM, catéteres permanentes, inmunodepresión; b Cultivo ⊖ = estreptococos abiotróficos, HACEK ( Hae mophilus parainfluenzae y H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella ), T. whipplei, Bartonella, Coxiella, Chlamydia, Legionella, Brucella ( JAMA 2007;297: 1 354; Annals 2007; 1 47:829; J Clin Microbiol 20 1 2;50:2 1 6) . Manifestaciones clínicas ( Lancet 20 1 6;387:882) • Bacteriemia persistente → fiebre (80-90 %), escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, mialgias • Inf. valvular o perivalvular → ICC, alteraciones de la conducción (p. ej., BAV) • Embolia séptica: ACV, IM embólico, infartos renales/esplénicos/pulmonares, artritis séptica, afectación ósea • Fenómenos por inmunocomplejos: artritis, glomerulonefritis • La endocarditis subaguda puede presentarse con sínts. «B» subagudos progresivos (fatiga, pérdida de peso) Exploración física • Soplo cardíaco (85 %), s/s de nueva IC (edema pulmonar, elevación de PVY, edema) 11 % < 5% 1 7 %

Método Se. ~ 90 %, Esp. > 95 %,VPN ≥ 92 % ( CID 2000;30:633). • TC cardíaca sincronizada, útil si ETT/ETE es equívoca o se sospecha absceso paravalvular • PET/TC con FDG, útil para sospecha de EVP o inf. de dispositivo electrónico cardíaco implantable si ETT/ ETE es equívoca SAMPLE Sensibilidad EVN EVP 33 % 86 % Absceso Transtorácica (ETT) Transesofágica (ETE) 39-58 % > 90 % 1 8-63 % 76- 1 00 % ( Mayo Clin Proc 20 1 4;89:799; Circ 20 1 5; 1 32: 1 435; Eur Radiol 20 1 5; 25:2 1 25; J Am Soc Echo 20 1 6;29:3 1 5). Criterios de Duke modificados Definitivo: 2 mayores o 1 mayor + 3 menores o 5 menores; posible: 1 mayor + 1 menor o 3 menores Mayores Menores • Hemoc. con un patógeno frecuente en la endocarditis (con crecimiento en 2 cultivos separados) • Serología de Coxiella ≥ 1 :800 • Afectación endocárdica: vegetaciones, • Afección predisponente (v. anteriormente) • Fiebre • Fenómenos vasculares: é mbolos sépticos abscesos, dehiscencia protésica o insuficiencia valvular de nueva aparición arteriales o pulmonares, aneurismas micóticos, HIC, lesiones de Janeway • Fenómenos inmunitarios: FRe ⊕ , GN, nódulos de Osler, manchas de Roth • Hemoc. ⊕ que no cumple los criterios mayores