9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

Tratamiento de la meningitis bacteriana ( Lancet 20 1 2;380: 1 693)

Ceftriaxona + vancomicina (a través de 1 5-20), considerar aciclovir i.v. Ceftriaxona + vancomicina + ampicilina, considerar aciclovir i.v. [Cefepima o meropenem] + vancomicina ± ampicilina (no necesario si meropenem), considerar aciclovir i.v. y cobertura fúngica

Adultos  50 años

Adultos  50 años Inmunodeprimidos

Infección asociada a la aten ción sanitaria (p. ej., cirugía, derivación de LCR)

[Cefepima o meropenem o ceftazidima] + vancomicina

Otros estudios de LCR dependiendo de la sospecha clínica: frotis para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo, preparación con tinta china,Ag de criptococos, cultivo fúngico,VDRL, RCP (VHS, VVZ, enterovirus), citología La tinción de Gram del LCR tiene un 30-90 % de Se.; el cultivo un 80-90 % de Se. si la PL se hace antes de los antibs., si bien estos no deben retrasarse para la PL si hay preocupación de meningitis bacteriana Regla de los 2: el LCR con leucocitos > 2 000, gluc. < 20 y PT > 200 tiene una Esp. > 98 % para meningitis bacteriana Repetir la PL solo si no hay respuesta clínica a las 48 h de administrar un antib. idóneo o en caso de derivación del LCR La secuenciación metagenómica de nueva generación ↑ el rendimiento dx ( NEJM 20 1 9;380:2327) Cuando sea posible, debe realizarse tto. dirigido al organismo, guiado por las sensibilidades o los patrones locales de resistencia a los medicamentos Confirmar la dosis adecuada, ya que en la meningitis a menudo se necesitan dosis más altas (aunque puede ser necesario ajustarlas a la función renal) Corticoesteroides: si se desconoce el organismo causal, se recomienda dexametasona 1 0 mg i.v. cada 6 h × 4 días antes o con el inicio del antib. Mayor beneficio en S. pneumoniae y ECGl 8- 11 ( ↓ discapacidad neurológica y mort. en ~ 50 %). Evitar en criptocócica ( NEJM 20 1 6;374:542) Profilaxis: para contactos cercanos de pacs. con N. meningitidis; rifampicina (600 mg v.o. 2 veces/día × 2 días) o ciprofloxacino (500 mg v.o. × 1 ) o ceftriaxona (250 mg i.m. × 1 ) Véase la tabla de microbiología en la meningitis bacteriana para conocer las vacunas disponibles Precauciones: precauciones contra la transmisión por gotas hasta desc. N. meningitidis

MENINGITIS 6- 11

MENINGITIS ASÉPTICA

Definición • Evidencia clínica/de lab. de inflamación meníngea con cultivo bacteriano negativo (LCR y sangre) Etiologías ( Neurology 2006;66:75) • Viral: los enterovirus son la causa más frecuente (verano/otoño; erupción cutánea, sínts. GI y de inf. de las vías respiratorias superiores),VIH,VHS,VVZ, paperas (parotiditis), virus de la coriomeningitis linfocítica (exposición a roedores), virus de la encefalitis, adenovirus, poliomielitis, CMV,VEB,VNO • Infección bacteriana focal: absceso cerebral/epidural/subdural, tromboflebitis séptica del SNC • Meningitis bacteriana tratada parcialmente • Otras infecciones: TB, hongos (criptococos, coccidioides), Lyme, sífilis, leptospirosis • Neoplasia : tumores intracraneales (o quistes), meningitis linfomatosa o carcinomatosa • Meningitis inducida por fármacos: AINE, inmunoglobulina intravenosa, antibs. (TMP-SMX, PCN), antiepilépticos • Enfermedad autoinmunitaria sistémica: LES, sarcoidosis, Behçet, síndrome de Sjögren,AR • De Mollaret: meningitis linfocítica recurrente, que se resuelve espontáneamente (a menudo VHS-2) Diagnóstico • PL para análisis del LCR: pleocitosis linfocítica frecuente en etiologías virales (v. anteriormente la tabla «Hallazgos característicos del LCR en la meningitis») • Considerar citología del LCR y RM cerebral/de columna vertebral para evaluar la malignidad • Considerar pruebas autoinmunitarias y virales séricas en entornos apropiados si el LCR no es revelador ni hay mejora con el tto. empírico Tratamiento empírico • Sospecha de meningitis bacteriana: véase anteriormente tto. empírico de la meningitis bacteriana • Sospecha de meningitis viral: si hay preocupación por la meningoencefalitis por VHS → aciclovir i.v. • Etiología poco clara: considerar inicio de tto. empírico de la meningitis bacteriana mientras se observa y se esperan los estudios de LCR SAMPLE

ENCEFALITIS ( NEJM 20 1 8;379:557)

Definición • Inflamación del parénquima cerebral caracterizada por deterioro de la función cerebral (AEM, déficits neurológicos) a menudo debido a una inf. viral primaria o inflamación posviral Etiologías (se encuentra una causa específica en < 20 % de los casos; Neurology 2006;66:75; CID 2008;47:303 ) • VHS- 1 : todas las edades y estaciones. Si los sínts. reaparecen tras el tto., considerar recidiva vírica o encefalitis autoinmunitaria porque hay tasas elevadas de enf. autoinmunitaria semanas después ( Lancet Neurol 20 1 8; 1 7:760)