9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Definición • Inflamación del tejido que rodea al cerebro/médula espinal • Suele surgir de la nasofaringe (diseminación hematógena), bacteriemia o inoculación directa (cirugía, inf. contigua, traumatismo, cuerpo extraño [p. ej., derivación de LCR])

Microbiología de la meningitis ( NEJM 20 11 ;364:20 1 6)

Buscar la inf. previa (bacteriemia, neumonía, endocarditis) S. pne u moniae resistente a fármacos: ~ 40 % resistente a PCN (incluso la resistencia intermedia es problemática para el tto.) ~ < 1 0 % resistentes a cef. de 3.ª gen. Véase «Neumonía» para las recomendaciones de vacunación vs. S. pneumoniae Principalmente en pacs. < 30 años; petequias o púrpura asociadas ↑ Riesgo en asplenia, insuficiencia del complemento,VIH, trasplante de células madre, sin vacunación Vacuna recomendada para 11 - 1 8 años, inf. por VIH, asplenia, insuficiencia de C5-9 ↑ Riesgo en asplenia, insuficiencia del complemento,VIH, trasplante de células madre, sin vacunación, fuga de LCR, traumatismo/cirugía, mastoiditis Vacuna recomendada para todos los niños; ↓ significativamente la incidencia ↑ En inmunosupresión (glucocorticoides, trasplante), adultos mayores, malignidad, embarazadas, cirrosis. Brotes relacionados con lácteos contaminados y verduras crudas Más frecuente en meningitis relacionada con la asistencia sanitaria ( E. coli , Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa ) Inf. previa (endocarditis, bacteriemia), poscirugía del SNC, cuerpos extraños (deriva ción del LCR, bomba intratecal)

S. pneumoniae (30-60 %)

N. men i ngitidis ( 1 0-35 %)

H. influenzae ( < 5 %)

L. monocytogenes (5- 1 0 %)

BGN ( 1 - 1 0 %)

MENINGITIS 6- 1 0 Inf. mixta

Staphylococci (5 %)

Sospecha de foco parameníngeo o fuga de LCR, poscirugía del SNC

Manifestaciones clínicas ( Lancet 20 1 6;339: 1 6) • Cefalea (84 %), fiebre (74 %), rigidez de cuello (74 %), fotosensibilidad, ECGl < 1 4 (7 1 %), náusea (62 %), convulsiones (23 %); 95 % presenta 2 de 4: cef., fiebre, rigidez de cuello, Δ EM • La presentación puede ser atípica (p. ej., letargo sin fiebre) en adultos mayores e inmunodeprimidos Exploración física ( CID 2002;35:46; Am J Emerg Med 20 1 3;3 1 : 1 60 1 ) • Rigidez de nuca (Se. 30 %, Esp. 68 %), signo de Kernig (Se. 5 %, Esp. 95 %), signo de Brudzinski (Se. 5 %, Esp. 95 %), signo de la sacudida (cef. empeora con rotación horizontal) (Se. 64 %, Esp. 43 %) • ± Signos neurológicos focales (~ 30 %; hemiparesia, afasia, reducción del campo visual, parálisis de NC) • ± Hallazgos en cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: sensibilidad sinusal, rinorrea transparente (fuga de LCR) • ± Hallazgos cutáneos: erupción petequial (N. meningitidis) , úlceras genitales u orales (VHS), artritis con derrame articular (N. meningitidis) Abordaje secuencial de la meningitis bacteriana 1 . Hemoc., iniciar antibs. empíricos, considerar corticoesteroides (v. más adelante) 2. TC craneal si está indicado (v. más adelante) 3. PL lo antes posible (si no está contraindicada); es improbable que cambie el rendimiento del cultivo de LCR si se obtiene en las primeras 4 h del inicio de los antibs. Estudios diagnósticos ( NEJM 20 1 7;388:3036) • Hemocultivo × 2 antes de administrar antibs . • Recuento leucocitario: > 1 0 000 en > 90 % de las meningitis bacterianas en personas sanas • TC craneal para desc. efecto de masa antes de la PL si hay ≥ 1 característica de alto riesgo: pac. inmunode primido, antecs. de enf. del SNC, convulsión de nueva aparición, signos neurológicos focales, papiledema, ECGl < 1 5 ( CID 2004;39: 1 267) • Punción lumbar con presión de apertura ( NEJM 2006;355:e 1 2) Enviar LCR para recuento de células y diferencial, glucosa, proteínas, tinción de Gram, cultivo bacteriano SAMPLE Hallazgos característicos del LCR en la meningitis Tipo Aspecto Presión (cm H 2 O) Leucocitos/mm 3 Tipo predominante Gluc. (mg/dl) PT (mg/dl)

9- 1 8

1 5-40

Normal

Trasparente

0-5 linfocitos

50-75

< 45

1 00- 1 000

1 8-30

1 00- 1 0 000 polimorfonucleares

Bacteriana

Turbio

< 500 linfocitos < 300 linfocitos

< 45

1 8-30

1 00-200

TB

Turbio

< 45

1 8-30

Fúngica

40-300

Turbio

< 300 polimorf → linfocitos

50- 1 00

9- 1 8

50- 1 00

Aséptica

Trasparente