9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

INFECCIONES NECROSANTES DETEJIDOS BLANDOS ( NEJM 20 1 7;377:2253)

TEJIDOS BLANDOS 6-8 Definición • Destrucción tisular fulminante, reacción adversa sistémica y mort. elevada. Emergencia quirúrgica • Puede incluir celulitis, fascitis, miositis, mionecrosis (gangrena gaseosa) Factores de riesgo • Puede afectar a sujetos sanos a través de soluciones de continuidad de piel/mucosas, pero ↑ riesgo c/DM, EVP, consumo excesivo de alcohol, DAIV, inmunodepresión, cirrosis Microbiología • Fascitis necrosante • Tipo I: polimicrobiana (mezcla de aerobios y anaerobios), típicamente en pacs. adultos mayores c/los FR anteriores. La gangrena de Fournier afecta a genitales y/o periné • Tipo II: monomicrobiana, habitualmente estreptococos grupo A, menos probable Staph,Vibrio,Aero ; asociado a SST • Mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa): C. perfringens; C. septicum (grandes bacilos Gram ⊕ c/extremos romos en la tinción Gram).Asociada a heridas traumáticas que crean un entorno anaerobio ideal para Clostridia Manifestaciones clínicas • Eritema, edema, calor + afectación sistémica ± crepitación, ampollas, necrosis • Progresión rápida de los signos clínicos • Dolor desproporcionado al grado de celulitis aparente; piel hiperestésica y anestesia posterior Diagnóstico • Dx clínico es suficiente para iniciar la exploración quirúrgica de urgencia • Aspiración del centro necrótico; hemoc.; tinción de Gram; ácido láctico, AST y CK para detectar necrosis tisular profunda • Pruebas de imagen: TC sin contraste , pero no hay que retrasarr el tto. ( Arch Surg 20 1 0; 1 45:452) • Dx microbiológico por tinción de Gram y cultivo de muestras quirúrgicas Tratamiento ( CID 20 1 4;60: 1 69) • Exploración quirúrgica urgente con desbridamiento del tejido necrótico e interconsulta enfocada en enf. infecciosas • Antibs. empíricos: [piperacilina-tazobactam o ceftriaxona + metronidazol o carbapenem] + [vancomicina o linezolid]. Para el estreptococo del grupo A: penicilina + clindamicina + consideración de inmunoglo bulina intravenosa para shock tóxico • Moderada (úlcera con afección de estructuras profundas, rodeada de eritema > 2 cm o estrías linfan gíticas y ninguna enf. sistémica): más probable crónica y polimicrobiana (PsA, enterococos, Enterobacter , anaerobios) • Grave (moderada + enf. sistémica o inestabilidad metabólica): estreptococos anaerobios, BGN entéricos, Bacteroides, Clostridium Evaluación inicial • Limpiar, desbridar, sondar y obtener cultivos para aerobios + anaerobios profundos • Valorar si EVP: sensación, pulsos, índice tobillo-brazo Diagnóstico • Cultivo de tejido profundo de la herida al desbridar (lo ideal es antes de los antibs.). Los hisopos superficiales suelen tener una utilidad limitada debido a la colonización • En casos mod./graves: hemocultivo,VSG, PCR • Siempre se debe desc. osteomielitis. ↑ Riesgo si: hueso visible o se puede llegar al hueso, úlcera > 2 cm, duración de la úlcera > 1 -2 semanas,VSG > 70. Si se sospecha osteomielitis, efectuar radiografías ± RM (v. más adelante) Tratamiento ( CID 20 1 2;54:e 1 32) • Inf. leve: antibs. orales. Dirigido BGN (diclox, cefalexina o amox/clav); usar TMP-SMX o doxi para SARM • Mod/grave: antibs. i.v. Dirigido a CGP (vanco, linezolid, dapto) + BGN (CTX, levo o amp/sulb) ± anaerobios (metronidazol o clindamicina).Añadir cobertura PsA (cefepima o pip-tazo) si: herida mace rada, exposición significativa al agua, clima cálido • Elevación, sin carga de peso, cuidado de las heridas, control glucémico.Tratamiento para insuficiencia venosa e isquemia arterial • Muchos requieren cirugía: desbridamiento temprano, agresivo y repetido; la revascularización o la am putación pueden ser necesarias • Foco contiguo (puede ser aguda o crónica). Fractura abierta, cirugía ortopédica, etc.: S. aureus y S. epi- dermidis. Pérdida de la integridad de la piel + insuficiencia vascular (p. ej., pie diabético, úlcera por pre sión): polimicrobiana. Origen GU (BGN, Enterococcus ) SAMPLE INFECCIONES EN PIE DIABÉTICO Microbiología y gravedad ( CID 2004;39:885) • Leve (úlcera superficial, sin afección de estructuras profundas, eritema < 2 cm y sin enf. sistémica): general mente S. aureus o estreptococos aerobios OSTEOMIELITIS Infección ósea debida a diseminación hematógena o directa desde focos contiguos Etiología ( Lancet 2004;364:369) • Hematógena: S. aureus; inf. micobacteriana de cuerpos vertebrales = enf. de Pott