9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS (IU) Definiciones • Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias en la orina sin s/s de inf. • No complicadas: limitadas a la vejiga. Sin signos de inf. de vías altas ni sistémica • Complicadas: se extienden más allá de la vejiga (pielonefritis, absceso renal/perinéfrico, prostatitis) con síntomas de fiebre, escalofríos, malestar general, dolor en el flanco, dolor a la palpación en ángulo costo vertebral o dolor pélvico/perineal. Más probabilidades de desarrollar bacteriemia o sepsis. Hombres, pacs. con nefrolitiasis, estenosis, endoprótesis, derivación de la orina, inmunosupresión, DM, no son complica dos de manera automática. Mujeres embarazadas y pacs. bajo tto. renal se consideran casos complicados Microbiología • IU no complicada: E. coli (80 %), Proteus, Klebsiella, S. saprophyticus ( CID 2004;39:75) . En mujeres sanas y no embarazadas, los lactobacilos, enterococos, estreptococos del grupo B y estafilococos negativos para coagulasa (excepto S. saprophyticus ) son probablemente contaminantes ( Annals 20 1 2; 1 56:ITC3) • IU complicada: como anteriormente + PsA, enterococos, estafilococos (patógeno urinario primario inusual sin sonda o instrumentación reciente, ¿bacteriemia c/diseminación hematógena?). ↑ multirresistencia • IU asociadas a catéter: E. coli más prevalente, Candida, enterococos, PsA, otros BGN • Uretritis: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Myco plasma genitalium, VHS Manifestaciones clínicas • Cistitis: disuria, tenesmo, polaquiuria, hematuria, dolor suprapúbico; fiebre ausente . Desc. vaginitis si hay sínts. de cistitis y uretritis. Los pacs. con vejiga neurógena pueden tener sínts. atípicos ( ↑ espasticidad, disreflexia autónoma, malestar) • Uretritis: disuria, secreción uretral (v. «Infecciones de transmisión sexual») • Prostatitis: crónica: similar a cistitis + sínts. de obstrucción (retardo miccional, chorro débil); aguda: dolor perineal, fiebre, dolor a la palpación en la exploración prostática • Pielonefritis: fiebre, escalofríos, dolor en flanco o espalda, N/V, diarrea • Absceso renal: idéntico a pielonefritis + fiebre persistente a pesar de antibs. apropiados Estudios diagnósticos ( NEJM 20 1 6;374:562) • Análisis de orina: piuria + bacteriuria ± hematuria ± nitritos • Urocult. (a partir de muestras tomadas de forma aséptica de la micción central o con sonda recta). Realizar cultivo solo si sínts. (aunque en pacs. graves puede incluirse AEM, inestabilidad vegetativa). ⊕ si: ≥ 1 0 5 UFC/ml, aunque < 1 0 5 pero ≥ 1 0 2 /ml puede indicar aún IU en algunos escenarios. Piuria y cultivo ⊖ = piuria estéril. DD: antibs. previos, nefrolitiasis, nefritis intersticial, tumor,TB, uretritis (v. «Infecciones de transmisión sexual») • Asociada a sonda: requiere: 1 ) s/s (incl. atípicos) + 2) cultivo orina c/ 1 especie ≥ 1 0 3 colonias a pa r tir de una muestra de orina limpia ( tras sustituir Foley). La piuria sola no basta para dx IU • Hemoc.: en IU febriles; considerar en UI complicadas • En todos los hombres con IU, considerar prostatitis: ✓ examen de próstata • TC anteroposterior: considerar si enf. grave, obstrucción, sínts. persistentes después de 48–72 h de antibs. adecuados Tratamiento de las IU ( CID 20 11 ;52:e 1 03; JAMA 20 1 4;3 1 2: 1 677) Situación clínica Normas de tratamiento empírico (estrecho basado en urocult.) Bacteriuria asintomática No tratar. Excepciones: mujeres embarazadas, trasplante renal, profilaxis previa a procedimientos urológicos invasivos ( CID 20 1 9;68: 1 6 11 ) Cistitis ( JAMA 20 1 4; 1 6: 1 677) No complicada: nitrofurantoína (Macrobid 1 00 mg v.o. cada 1 2 h o Macrodantin 1 00 mg v.o. cada 6 h) × 5 días o TMP-SMX doble conc. × 3 días o fosfomicina (3 g × 1 ). Consultar las pautas de dosificación para ↑ Cr

IU 6-5

Complicada: pac. ambulatorio fluoroq. o TMP-SMX v.o. × 7- 1 4 días Fluoroq. o TMP-SMX superiores a β -lactámicos ( NEJM 20 1 2;366: 1 028) Hospitalizados: CTX or fluoroq.; v.o. si mejora, si GPC en crecimiento, añadir vancomicina Si se trata de un cateterismo, retirar o cambiar el catéter Fluoroq. o TMP-SMX v.o. × 1 4-28 días (aguda) o 6- 1 2 semanas (crónica) Ambulatorio: fluoroq. × 7 días o TMP-SMX v.o. × 1 4 días ( Lancet 20 1 2;380:452) Hospitalizados: ceftriaxona × 1 4 días; si riesgo de patógeno multirresistente, cefepima, pip-tazo, carbapenem o plazomicina ( NEJM 20 1 9;380:729) ( Δ i.v. → v.o. cuando el pac. mejore clínicamente y esté afebril 24-48 h, ajustar para cultivo) Drenaje + antib. como en la pielonefritis SAMPLE Prostatitis Pielonefritis Absceso renal