9788419284341_Sabatine.Medicina de bolsillo_8ed

INFECCIONES FÚNGICAS

Diagnóstico fúngico • Detección de antígeno

1 ,3- β - d -glucano (Se. 75 %, Esp. 85 %): Candida, Aspergillus, Histo, Coccidio , NPJ para inf. invasiva en huéspedes con inmunocompromiso. No pueden detectarse Mucor , Rhizopus , Blastomyces , Cryptococcus Galactomanano (Se. 7 1 %, Esp. 89 %): detecta Aspergillus . Se prefiere LBA. Niveles séricos en pacs. c/ neoplasia hematológica o TCPH. No usar para cribado ni control terapéutico en trasplante de órgano sólido, enf. granulomatosa crónica (falso ⊕ c/colonización) Ag de Histoplasma en orina/suero: Se. de Ag en orina 90 % (en suero 80 %) en enf. diseminada; Esp. limitada por reactividad cruzada con otras infs. fúngicas Antígeno de Cryptococcus (suero, LCR): Ag sérico con Se. y Esp. > 90 % en infs. invasivas; inferior en casos solo pulm.VIH + Blastomyces: Ag urinarios > séricos, Se. ↑ con Esp. escasa debido a la reacción cruzada c/otros hongos • Cultivo: Candida crece en hemoc./urocult., pero ↓ Se. de hemoc. en infs. tisulares profundas; otros (p. ej., Cryptococcus, Histoplasma ) ↓↓ Se. de hemoc.; si se sospecha Coccidioides , alertar al lab. (riesgo biológico) • Detección de anticuerpo: solo es clínicamente útil para Coccidioides (IgGY IgM séricas 7-2 1 días después de la exposición) • Biopsia: no se deben triturar tejidos si se sospecha inf. por cigomicetos Género Candida • Microbiología: microbiota GI normal; C. albicans y especies no albicans • Epidemiología: neutropenia, inmunodepresión, antibs. de amplio espectro, catéteres intravasculares (especialmente de NPT), DAIV, cirugía abd., diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal, edad > 65 años • Manifestaciones clínicas. Mucocutáneas: cutáneas (p. ej., lesiones rojas maceradas de zonas intertrigi nosas); candidiasis oral (exudativa, eritematosa o atrófica; si no tiene explicación, desc. VIH); esofágicas (odinofagia ± candidiasis oral); vulvovaginales, balanitis. Candiduria: colonización típicamente debida a antibs. de amplio espectro y/o sonda permanente. Candidemia: ⊕ ¡el hemoc. nunca es un contaminante! Desc. afectación retiniana (consulta oft.) y endocarditis con ETT ± ETE (especialmente con válvula pro tésica) cuando sea necesario. ↑ Duración del tto. Puede presentarse con pápulas eritematosas o pústulas en pacs. inmunocomprometidos. Candida en el esputo: normalmente no es un patógeno clínicamente significativo. Hepatoesplénica: por lo general, después de una neutropenia prolongada, a medida que el recuento de células se recupera Tratamiento ( CID 20 1 6;62:409) Infección mucocutánea Clotrimazol, nistatina, fluconazol, itraconazol Candiduria (si hay piuria o síntomas de infección) Fluconazol o anfotericina intravesical si hay sínts., inmunodepresión intensa o si el pac. se va a someter a un procedimiento GU Candidemia sin neutropenia Equinocandina (mica 1 . a línea) si estabilidad sin exposición previa a azoles, puede considerarse fluconazol; retirar CVC ; comprobar resist. a azoles Candidemia con neutropenia Equinocandina o anfotericina; retirar CVC; comprobar resist. a azoles Aspergilosis ( Lancet 202 1 ;397:499) • ABPA: hipersensibilidad de las vías respiratorias secundaria a la colonización por Aspergillus • Aspergilosis pulmonar crónica: incluye aspergiloma (bola fúngica), nódulos pulmonares, aspergilosis pulmonar crónica cavitaria y crónica fibrótica que puede presentarse con tos subaguda, disnea, hemoptisis; los aspergilomas/nódulos pueden ser asint. • Aspergilosis invasiva: se observa en la inmunosupresión, especialmente en la neutropenia prolongada. Principalmente pulmonar, es decir, neum. con dolor torácico , tos, hemoptisis; TC: nódulos sólidos/cavitarios, signo del halo. Manifestaciones no pulmonares: rinosinusitis (como Zygomycetes ), SNC (abscesos cerebra les, aneurisma micótico), endoftalmitis (dolor ocular, cambios visuales), cutáneas, GI (tiflitis) Tto.: voriconazol o posaconazol preferidos a anfotericina. Para el aspergiloma, ± resección Cigomicetos (p. ej., Mucor, Rhizopus ) • Epidemiología: diabetes (especialmente aquellos con CAD previa), neoplasia maligna sanguínea, neu tropenia, trasplante, esteroides crónicos, sobrecarga de hierro, traumatismo, antecs. de tto. o profilaxis con voriconazol • Manifestaciones clínicas: rinocerebrales = dolor periorbitario/facial intenso, edema, cambios en la visión, sinusitis, oftalmoplejía, ulceraciones/necrosis nasales, cef. Otras: pulm. (neum. con infarto y ne crosis); cutáneas (celulitis dolorosa indurada ± escara); GI (úlceras necróticas); renales (dolor en el flanco, fiebre) • Tratamiento (alta mort.): 1 .ª línea, desbridamiento + anfotericina. Puede disminuirse gradualmente a posaconazol o isavuconazol si hay mejora después del desbridamiento Cryptococcus ( CID 20 1 0;50:29 1 ) • Epidemiología: más susceptibilidad en inmunocompromiso (especialmente SIDA, receptores de tras plante y cirrosis); puede darse en pacs. saludables (especialmente C. gattii) • Manifestaciones clínicas SNC (meningoencefalitis): cef. subaguda, fiebre, irritación meníngea, NC anóm. ± estupor Otras formas: pulmonar, GU, cutánea, criptococoma del SNC. Ante cualquier indicio de enf. criptocócica, efectuar PL en todos los pacs. • Dx: recuentos celulares en LCR variables enVIH vs. noVIH;AgCr sérico/LCF (Se. 99 %, Esp. 86- 1 00 %); cultivo • Tratamiento El tto. del SNC tiene fases de inducción (anfotericina ± flucitosina × 2 semanas), consolidación y mante nimiento (fluconazol) ( NEJM 20 1 3;368: 1 29 1 ) ; si PCI ↑ , puede requerirse repetición de derivación PL/PV Enf. no del SNC (pulmón, piel, huesos, sangre) en pacs.VIH ⊖ : considerar fluconazol SAMPLE HONGOS ENDÉMICOS

INF. FÚNGICAS 6-3