9788419284280_Fisiología médica. 6ed

CAPÍTULO 5 | Sistema motor

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CIENCIAS MÉDICAS INTEGRADAS

Esclerosis múltiple L a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielini zante crónica del sistema nervioso central. Se la ha deno minado “uno de los diagnósticos más temidos en neurología” porque afecta a personas jóvenes y sanas en la flor de la vida. La mayoría de los pacientes son diagnosticados entre los 20 y los 40 años. La patogénesis de la enfermedad es compleja e implica inflamación, desmielinización y degeneración axonal. Los linfocitos T, un tipo de glóbulos blancos del sistema inmu nológico, se sensibilizan a la mielina y atraviesan la barrera hematoencefálica para entrar en el SNC. Una vez en el SNC, las células T no solo atacan la mielina, sino que secretan una serie de sustancias químicas que dañan los axones nerviosos y reclutan más células inmunológicas dañinas en el lugar de la inflamación. Los axones están relativamente preservados en las primeras fases de la enfermedad; sin embargo, a medida que esta progresa, se produce un daño axonal irreversible. No se conoce del todo la causa de que el sistema inmu nológico se active en la EM y ataque a la mielina sana. Una hipótesis muy extendida es que la EM es una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmunológico no es capaz de distinguir entre proteínas extrañas y “propias” y ataca a los componentes del propio organismo. La autoinmunidad se desencadena por mimetismo molecular, lo que significa que el sistema inmunológico ataca a un antígeno propio porque comparte una secuencia o similitud estructural con moléculas expresadas por un microorganismo o agente ambiental contra el que se dirige el sistema inmunológico. En el caso de la EM, el sistema inmunológico ataca a una o más proteínas de la vaina de mielina, lo que provoca la ruptura de la mielina y la incapa cidad de las fibras nerviosas para conducir los potenciales de acción por conducción saltatoria. Las regiones de inflamación y desmielinización del SNC se denominan placas y se visuali zan fácilmente mediante resonancia magnética, que se utiliza para ayudar a confirmar el diagnóstico clínico de EM. En la patogénesis de la EM intervienen muchas otras inter acciones genético-ambientales. La exposición a los rayos ul travioleta B del sol, la vitamina D, el virus de Epstein-Barr, las infecciones, la obesidad y el tabaquismo, combinados con los antecedentes genéticos del individuo, se han implicado en el desarrollo de la EM. El curso clínico de la EM es impredecible, pero suele seguir uno de los dos caminos siguientes: EM recurrente-remitente o EM primaria progresiva. La EM recurrente-remitente representa casi 90% de todos los casos de EM. En sus fases iniciales, se caracteriza por episodios agudos de disfunción neurológica que se desarrollan a lo largo de horas o días, seguidos de periodos de remisión parcial o completa durante los cuales los síntomas desaparecen. Cada episodio suele durar de días a semanas, y el tiempo entre los ataques puede ser de meses o años. Por des gracia, la mayoría de los pacientes con esta forma de EM suelen evolucionar a lo largo de 10 a 15 años hacia la EM secundaria progresiva, en la que ya no hay remisiones, los síntomas neuro lógicos se acumulan y el paciente decae sin intermitencias. En la EM primaria progresiva, el paciente empeora continuamente desde el inicio de la enfermedad y no tiene remisiones. Los síntomas de la EM varían mucho de una persona a otra porque las características clínicas vienen determinadas por la localización de las lesiones. Las lesiones de EM pueden pro ducirse prácticamente en cualquier lugar, pero tienen predi

lección por determinadas zonas de sustancia blanca, como la sustancia blanca periventricular cerebral, el cuerpo calloso, los pedúnculos cerebelosos, la médula espinal y el nervio óptico. En consecuencia, casi cualquier aspecto de la función neurológica puede verse afectado. Algunos síntomas neurológicos son par ticularmente característicos de la EM y merecen una mención especial. Algunos de los síntomas más frecuentes de la EM son la disfunción somatosensorial (por ejemplo, entumecimiento, parestesias o disestesias) en prácticamente cualquier parte del cuerpo, la pérdida de visión en un ojo debido a la desmielini zación del nervio óptico (neuritis óptica) y la visión doble debida a una lesión de las vías fibrosas del tronco encefálico que coordi nan los movimientos conjugados de los ojos (oftalmoplejia inter nuclear). Los síntomas motores también son muy frecuentes y se deben a la desmielinización de las vías de la sustancia blanca corticoespinal y cerebelosa, lo que provoca debilidad, espastici dad, hiperreflexia, pérdida del equilibrio, ataxia de la marcha y de las extremidades, temblor intencional y disartria. Una característica distintiva y altamente diagnóstica de la EM es que los síntomas neurológicos están “diseminados en el tiempo y en el espacio”, lo que significa que las lesiones de la sustancia blanca se desarrollan en zonas muy dispares de la sustancia blanca del SNC en momentos diferentes. Por ejem plo, un paciente puede presentar un episodio inicial de pérdida de visión monocular que se resuelve en unos días y, 2 años más tarde, debilidad en el lado derecho, espasticidad e hiperreflexia. En la actualidad no existe cura para la EM; sin embargo, se dispone de una serie de terapias prometedoras, que se dividen en tres categorías de tratamiento. Los brotes agudos (recaídas) se tratan con corticoesteroides y aceleran la recuperación acor tando la duración de los episodios. Las terapias crónicas dis minuyen la tasa y el número total de recaídas suprimiendo o modulando la función inmunológica. Los agentes inmunomodu ladores como el interferón beta-1a y beta-1b actúan reduciendo la proliferación de células T e impidiendo la transmigración de células inmunológicas a través de la barrera hematoencefálica. Los fármacos inmunosupresores como el fingolimod secuestran las células T autorreactivas en los ganglios linfáticos y bloquean su capacidad para infiltrarse en el SNC. Las terapias sintomáti cas abordan las complicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, la espasticidad, uno de los síntomas más debilitantes de la EM, se trata con fisioterapia, terapia ocupacional y baclofeno oral, un relajante muscular esquelético.

Los tratamientos para la EM siguen aumentando casi expo nencialmente en número y eficacia. El reciente descubri miento de que la EM no es un trastorno autoinmune mediado puramente por células T, y que las células B también desem peñan un papel clave en la patogénesis, representa un cam bio importante en nuestro pensamiento conceptual sobre la patogénesis y la fisiopatología de la EM. Los resultados de varios ensayos clínicos recientes han demostrado que el ocre lizumab, un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína CD20 de los linfocitos B y provoca su destrucción, práctica mente elimina las recaídas y la aparición de nuevas lesiones por resonancia magnética. Los notables avances en el trata miento de la EM como resultado de un mejor conocimiento de la patogénesis inmunológica de la enfermedad, incluidas las nuevas terapias basadas en células B, tienen la capacidad de cambiar drástica y favorablemente las perspectivas a largo plazo de muchos pacientes.  SAMPLE