9788419284280_Fisiología médica. 6ed

CAPÍTULO 5 | Sistema motor

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ENFOQUE CLÍNICO | 5-2

Las funciones de los ganglios basales se revelan parcialmente por medio de enfermedades Las afecciones de los ganglios basales son muy comunes y pro ducen disfunción motora intensa en los seres humanos. Los tras tornos del movimiento de los ganglios basales, también llamados Actualmente no existe cura para la EP porque la degenera ción progresiva de las neuronas dopaminérgicas es irreversible. Los fármacos pueden reducir la gravedad y la frecuencia de los síntomas de la EP, especialmente al principio de la enfermedad; sin embargo, no retrasan la progresión natural de la enferme- dad. El tratamiento con medicamentos que estimulan los meca nismos dopaminérgicos dentro de los ganglios basales es el pilar del tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La levodopa ( l -DOPA), un precursor de la dopamina, es el tratamiento más eficaz para la EP. La l -DOPA es capaz de atravesar la barrera Enfermedad de Parkinson L a enfermedad de Parkinson (EP) es el tercer trastorno neuro lógico más frecuente en Estados Unidos, después del ictus y la enfermedad de Alzheimer. Se trata de un trastorno motor cró nico y progresivo que suele aparecer después de los 60 años. Los cuatro síntomas cardinales de la EP se recogen en las siglas mnemotécnicas TRAP, que significa temblor, rigidez, acinesia/ bradicinesia e inestabilidad postural. El temblor de la EP afecta característicamente a los dedos de la mano y consiste en una contracción rítmica alternante de los agonistas y antagonistas de los dedos y el pulgar que se asemeja al “rodar de pastillas”. El temblor solo aparece cuando la extremidad está en reposo y dis minuye o desaparece durante los movimientos voluntarios y el sueño. Los síntomas más debilitantes de la EP son la bradicinesia, una lentitud generalizada de los movimientos, y la acinesia, una grave dificultad para iniciar los movimientos. En la EP avanzada, los pacientes parecen incapaces de casi cualquier movimiento y parecen congelados en su sitio. La combinación de rigidez y bradicinesia explica muchas de las características adicionales de la EP, como una postura encorvada, dificultad para empe zar a andar, caminar con pasos cortos y arrastrando los pies, un rostro en forma de máscara carente de expresión emocional y un habla monótona y murmurante. Las actividades de la vida dia ria, como abrocharse la ropa o alimentarse, se ven muy afectadas. La EP es un trastorno neurodegenerativo, un grupo hetero géneo de enfermedades caracterizadas por la degeneración pro gresiva de alguna parte del sistema nervioso central o periférico. Otros trastornos neurodegenerativos comunes son la enferme dad de Alzheimer, la esclerosis lateral amiotrófica y la enfer- medad de Huntington. En la EP se produce una pérdida pro gresiva de neuronas productoras de dopamina en un núcleo del tronco encefálico denominado sustancia negra pars compacta (SNpc). Aproximadamente 80% de las neuronas dopaminérgi cas de la SNpc deben perderse antes de que los signos de EP se hagan clínicamente evidentes. La pérdida gradual de dopa mina liberada por estas neuronas en el cuerpo estriado provoca una disminución de la activación de la vía directa de los gan glios basales y un aumento de la activación de la vía indirecta. El resultado neto es una mayor inhibición del tálamo por el GPi, lo que conduce a una menor excitación de la corteza motora y a una pérdida progresiva de la capacidad del individuo para iniciar y mantener movimientos voluntarios.

hematoencefálica, donde es absorbida por los terminales pre sinápticos dopaminérgicos del cuerpo estriado y convertida en dopamina por la enzima dopa descarboxilasa. No es una cura para la EP, pero mejora los síntomas de la enfermedad, espe cialmente la acinesia y la bradicinesia, al ayudar a las neuronas supervivientes de la sustancia negra a producir más dopamina. Otras opciones de tratamiento farmacológico de la EP son los agonistas de los receptores de dopamina, que se unen directa mente a los receptores de dopamina de las neuronas estriatales, y los inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (MAO B), que ralentizan la degradación enzimática de la dopamina en la hen didura sináptica, prolongando así su acción. Los fármacos anti colinérgicos se utilizan para tratar el temblor de los pacientes con EP y se cree que ejercen sus efectos terapéuticos inhibiendo los mecanismos colinérgicos en los ganglios basales, restable ciendo así el equilibrio dopamina-acetilcolina. Desafortunada mente, la eficacia de muchos medicamentos contra el Parkinson tiende a disminuir después de ~5 años de tratamiento. Después del tratamiento prolongado con l -DOPA, los pacientes tienden a experimentar una disminución significativa de la movilidad y a desarrollar complicaciones motoras relacionadas con el medi camento, como fluctuaciones motoras (“fenómenos on-off”) y discinesias (movimientos involuntarios de torsión y retorci miento de la cara, las manos y los pies). No está claro si la pérdida del beneficio terapéutico de la l -DOPA con el paso del tiempo se debe a una disminución de la capacidad de respuesta (es decir, tolerancia) al fármaco, a una degeneración continuada de las neuronas dopaminérgicas o a ambas cosas.

El mejor conocimiento de los circuitos de los ganglios basa les ha permitido a los neurocirujanos desarrollar procedimien tos quirúrgicos para aliviar algunos de los signos y síntomas de la enfermedad avanzada. La cirugía de estimulación cere bral profunda (ECP) para tratar la enfermedad de Parkinson suele emplearse solo cuando el paciente ya no muestra un buen control sintomático con los medicamentos. La cirugía ECP es una técnica en la que se coloca una pequeña sonda, llamada neuroestimulador, de manera precisa mediante guía estereo táctica en un punto objetivo dentro del cerebro. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro definen la locali zación tridimensional del punto objetivo deseado. Se introduce el neuroestimulador al cerebro a través de un pequeño orificio en el cráneo y se guía hasta el punto objetivo por el cirujano mediante el uso de coordenadas de IRM. Las áreas objetivo más frecuentes son el núcleo subtalámico y el GPi. Aunque no se conocen los mecanismos exactos involucrados, la esti mulación eléctrica de alta frecuencia del núcleo subtalámico o la GPi interfiere y bloquea las señales eléctricas que causan los síntomas de la EP. Aunque se ha demostrado que la DBS (estimulación cerebral profunda) es un tratamiento eficaz para la EP, como manejo médico de este trastorno, es solo sintomá tico y no cura o hace más lento el avance de la enfermedad.  SAMPLE

discinesias, son el resultado de desequilibrios en la actividad de las vías directa e indirecta. La disminución de la actividad de la vía directa (que normalmente facilita el movimiento) provoca hipo cinesia , o una menor actividad motora, mientras que la disminu ción de la actividad en la vía indirecta (que normalmente inhibe