9788419284129. Medicina de urgencias, 5ed

TOS

Neumonía (NM) Definiciones ( Am J Respir Crit Care Med 20 1 9;200(7):e45–e67) • NM extrahospitalaria (NEH): adquirida fuera del hospital o < 48 h desde el ingreso • NM hospitalaria (NH): adquirida > 48 h después del ingreso en el hospital • NM asociada con la ventilación mecánica (NAVM): adquirida > 48 h después de la intubación • NM asociada con la atención sanitaria (NAAS): se eliminó en las nuevas directrices de la ATS/IDSA debido a los datos que muestran el sobretratamiento de la NM por SARM sin mejoría de los resultados Anamnesis • NEH típica ( Strep, Klebsiella, Haemophilus ): fiebre/escalofríos, disnea, DTo, tos, esputo • NEH atípica ( Mycoplasma ): fiebre baja, disnea leve/mod, DTo, tos seca, síntomas GI • SARM/ Pseudomonas (PsA): aislamiento previo de SARM o PsA, Abx i.v. en los últimos 90 días, otros factores de riesgo locales (cardiopatía crónica, inmunosupresión, influenza reciente [SARM], FQ/bronquiectasia [PsA], asplenia) • Legionella : NM grave en adultos mayores, asociada con hiponatremia y síntomas GI • Influenza: fiebre/escalofríos, mialgias, malestar, cefalea, faringodinia, tos seca • TB: personas sin hogar, VIH(+)/inmunodeprimidos, TIV, encarcelados, viajes a regiones endé micas; se presenta con esputo teñido de sangre, sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso • NPJ: VIH mal controlado (CD4 < 200, linfocitos < 1 000); se presenta con taquipnea subaguda Exploración física • Fiebre, taquicardia, taquipnea, hipoxia, estertores, disminución de ruidos respiratorios • La neumonía es menos probable con SV normales y pulmones limpios, excepto en adultos mayores, niños e inmunodeprimidos Evaluación • ¿Quién necesita laboratorios? Reservar para pacientes que necesiten hospitalización, como aquellos con SV anómalos, en los extremos de la edad, con comorbilidades preocupantes o mal seguimiento • Labs de referencia a obtener: lactato, BH, QS7, pruebas virales resp • Pruebas adicionales a tener en cuenta: cultivo de sangre/esputo (si hay factores de riesgo de SARM/PsA, lesión cavitaria, derrame, ingreso en la UCI), antígenos urinarios para neumoco cos (si se ingresa en la UCI), antígenos urinarios de legionela (si se ha viajado recientemente a una zona con un brote, ingreso en la UCI), gasometría y LDH (si considera NPJ) • RxT: consolidación focal (típica); patrón intersticial difuso (atípico); patrón de ala de mur ciélago (NPJ); adenopatías hiliares, lesiones apicales calcificadas o cavitarias (TB) Tratamiento Escenario/ etiología Pautas de tratamiento empírico Consultas externas Sano y sin riesgos de SARM/PsA: amoxicilina ( 1 g v.o. c/8 h) O doxiciclina ( 1 00 mg v.o. c/ 1 2 h) O azitromicina (500 mg v.o. c/24 h) Comorbilidades: amoxicilina/clavulanato (500 mg v.o. c/8 h o 875 mg v.o. c/ 1 2 h) O cefalosporina (como cefpodoxima 200 mg v.o. c/ 1 2 h) + azitromicina/ doxiciclina O levofloxacino (750 mg v.o. c/24 h) Pt hospitalizado, sin riesgos de SARM/PsA Cefalosporina de 3. a generación (como ceftriaxona 1 g i.v. c/24 h) + azitromici na/doxiciclina O levofloxacino Pt hospitalizado, Vancomicina (20 mg/kg de dosis de carga) o linezolid (600 mg i.v. c/ 1 2 h) Y PCN/cefalosporina antiseudomonas (como cefepima 2 g i.v. c/8 h) o car bapenem (500 mg i.v. c/6 h) o aztreonam (2 g i.v. c/8 h). Consultar el antibio grama local RIPE: R ifampicina ( 1 0 mg/kg, máximo 600 mg, v.o. c/24 h) + I soniazida (5 mg/kg v.o. c/24 h) + Vit B 6 (25-50 mg v.o. c/24 h, previene la neuropatía) + P irazinamida ( 1 5 mg/kg, máx 2 g, v.o. c/24 h) + E tambutol ( 1 5-25 mg/kg, máx 2.5 g, v.o. c/24 h) SAMPLE riesgos de SARM/PsA NM por aspiración Lo mismo que la NEH para pacientes hospitalizados. Si hay absceso/empiema, añadir metronidazol (500 mg i.v. c/8 h), β -lactámico/inhibidor de β -lactamasa Influenza A y B Oseltamivir (75 mg v.o. c/ 1 2 h × 7 días) El Tx con oseltamivir reduce la duración de la enf por 1 día si se administra dentro de las 48 h del inicio de la enf ( CDC 20 11 ;60( 1 ): 1 –24) SaO 2 ≥ 92%/PaO 2 ≥ 70 mm Hg:TMP-SMX DS (2 tabs v.o. c/8 h) O TMP (5 mg/kg v.o. c/8 h) O clindamicina (600 mg v.o. c/8 h) + primaquina (30 mg v.o. c/24 h) O atovacuona (750 mg v.o. c/ 1 2 h) SaO 2 ≤ 92%/PaO 2 ≤ 70 mm Hg:TMP-SMX ( 1 5-20 mg/kg/día del componente TMP en 3 dosis divididas) O clindamicina (900 mg i.v. c/8 h) + primaquina O pentamidina Y glucocorticoides (prednisona 40 mg v.o. c/ 1 2 h o metilpredni solona 30 mg i.v. c/ 1 2 h) NPJ TB

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