9788419284006. Belfort_Técnicas Quirúrgicas en cirugía obst

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Capítulo 1.7 Atención de pacientes embarazadas quirúrgicas críticas

Acceso venoso central (vena subclavia) Anatomía ■ La vena subclavia (VSC) se utiliza a menudo para obtener un acceso central. ■ La vena braquial se convierte en la axilar al pasar por el mús culo redondo mayor y se dirige en sentido inferoposterior hacia la clavícula, convirtiéndose en la VSC en el borde lateral de la primera costilla. ■ LaVSC sigue hasta el borde medial del músculo escaleno anterior, se une a la VYI para formar la vena braquiocefálica (o innomi nada ), que se une a su homóloga contralateral para formar la VCS. ■ La VSC con puntos de referencia se ha usado durante mucho tiempo para la reanimación de urgencia cuando las anomalías de la columna cervical o las urgencias de las vías respiratorias impi den el acceso a la VYI. ■ La contraindicación más frecuente es la dificultad respiratoria. El tratamiento con anticoagulantes presenta una gran preocupación en el sitio de la VSC porque la punción arterial subclavia inadver tida no puede ser comprimida de forma externa. ■ Al igual que con la VYI o similar a con la VYI, el abordaje para el cateterismo de la VSC guiado por ecografía mejora el éxito del primer paso y disminuye las complicaciones (4). Posición de la paciente ■ La paciente debe colocarse en posición en decúbito supino con el brazo en la posición más cómoda para el procedimiento. ■ Mantenga una posición de Trendelenburg de 15º, con la cabeza hacia el lado opuesto a la inserción (si no hay lesión de la co lumna cervical). ■ Un abordaje útil para insertar el catéter es colocar una toalla en rollada bajo la columna vertebral y el hombro, si no hay lesión de la columna cervical, para ampliar el espacio entre la clavícula y la primera costilla. Abordaje ■ El operador debe visualizar el recorrido de la VSC dividido en los tercios medial, medio y lateral a lo largo de la línea de la clavícula. ■ Con este método, la unión de los segmentos medial y medio se aproxima a la cara lateral de la inserción del ECM en la clavícula. ■ El ecógrafo debe colocarse en una línea de visión clara para el operador a fin de mejorar la ergonomía. ■ La sonda ecográfica (sonda lineal de alta frecuencia) debe co locarse en la piel justo debajo de la clavícula, cerca de su tercio medio. Esto proporcionará una vista transversal de la VSC y la arteria ( fig. 1.7.5 ), también se debe identificar la línea pleural. ■ La compresión manual, el flujo de color y el Doppler de onda pulsada se usan para diferenciar las estructuras venosas de las arte riales (la arteria subclavia debe estar ligeramente lateral a la VSC). ■ Después, la ecografía debe desplazarse lateralmente y seguir la VSC hasta que la superposición de los vasos se reduzca al mínimo y la pleura esté fuera del campo para reducir el riesgo de neumotórax.

Figura 1.7.3. Posición de la aguja y relación con el transductor del ecógrafo (modificada de Cosby KS, Kendall JL. Practical Guide to Emergency Ultrasound . 2. a ed. Wolters Kluwer; 2013).

■ La colocación de la aguja en posición correcta se demuestra me diante la visualización de la aguja en el centro de la luz del vaso. ■ Se desconecta la jeringa de la aguja (si la sangre es pulsante, el medio de contraste ha entrado. En esta situación, retire la aguja y aplique presión a la zona durante 5-10 min). ■ La guía puede pasar a través de la aguja y llegar a la VYI. ■ Debe obtenerse una imagen ecográfica transversal y longitudinal de la vena diana con la guía presente, proximal al lugar de pun ción ( fig. 1.7.4 ). ■ Una vez confirmada la presencia de la guía en la vena, retire la aguja mientras sostiene la guía con la otra mano. ■ Haga una pequeña muesca con un bisturí del número 11 donde la guía entra en la piel. ■ Avance el dilatador sobre la guía con un movimiento de torsión. ■ Retire el dilatador, sosteniendo la guía y teniendo en la mano una gasa de 4 × 4 para aplicar presión en un sitio que ahora sangrará después de la dilatación. ■ Coloque el catéter sobre la guía; este debe avanzar con facili dad. Sujete la guía en la entrada de la piel y hágala retroceder a través del puerto distal de la vía central (tapa marrón). Cuando el cable salga, sujételo por el extremo y termine de avanzar el catéter. ■ Retire la guía y purgue todos los puertos. ■ Suture el catéter en su lugar a través de la brida con agujeros. ■ La confirmación de una correcta colocación del catéter se realiza mediante una radiografía de tórax. La punta del catéter debe estar 2 cm por encima de la unión de la vena cava superior (VCS) y la aurícula derecha.

Figura 1.7.4. Confirmación de la guía en la vena yugular interna en la ecografía en el eje corto ( A ) y el eje largo ( B ). La flecha indica la guía. A B SAMPLE