9788419284006. Belfort_Técnicas Quirúrgicas en cirugía obst

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Sección I Consideraciones generales

■ La sonda ecográfica (sonda lineal de alta frecuencia) debe colo carse sobre la piel con el indicador hacia la izquierda. ■ Utilizando el transductor, el operador sigue la VYI y la AC a lo largo del trayecto desde la clavícula hasta el ángulo de la mandí bula para encontrar la ubicación ideal para el cateterismo (el si tio de inserción más cercano a la clavícula estará más cerca del ápice del pulmón, mientras que el sitio de inserción más cercano a la mandíbula estará más cerca de la bifurcación de la AC en las ramas interna y externa). ■ Una vez identificadas y diferenciadas la VYI y la AC, la sonda ecográfica debe centrarse en la VYI diana durante la visualiza ción de la AC ( véase Consejos y alertas ). ■ Se recomienda que el indicador de la sonda se oriente hacia la izquierda del médico para sincronizar la orientación anatómica de la paciente y la pantalla del equipo de ecografía. ■ La compresión manual, el flujo de color y el Doppler de onda pulsada pueden utilizarse para diferenciar las estructuras venosas de las arteriales. Procedimiento ■ La piel se prepara con un aséptico. ■ El sitio previsto para la VYI debe cubrirse con un paño estéril. ■ Se coloca un gel estéril y una funda sobre el transductor. ■ Con el transductor cubierto, el operador debe volver a identificar la VYI y la AC y la sonda debe estar centrada en la VYI diana. ■ Con la mano no dominante, el operador estabiliza el transductor. ■ Con la mano dominante, se inyecta un anestésico local (p. ej., lidocaína al 1%) para crear un habón en la piel y luego se avanza bajo la visualización directa de la ecografía para proporcionar más anestesia local. ■ La aguja se introduce en la piel de la paciente manteniendo un ángulo de 45-60° con respecto al plano frontal (es decir, el án gulo entre la aguja y la piel) a 1 cm del indicador del transductor ( fig. 1.7.3 ), manteniendo una presión negativa constante en la jeringa. ■ Una vez introducida la aguja en la piel, el operador puede inclinar o deslizar la sonda hacia la aguja para intentar visualizar la punta de la aguja durante su avance (a medida que la aguja avanza len tamente hacia el interior del cuello, la sonda se inclina o desliza hacia la clavícula para visualizar la punta de la aguja a medida que entra en la VYI). ■ Si introduce la aguja y no hay sangre, retírela poco a poco; es posible que siga entrando en la vena, ya que puede haberla co lapsado al entrar. ■ Cuando se penetra en un vaso, el médico debe sentir una dismi nución de la presión negativa aplicada en la jeringa, y se observa un destello de sangre en el centro del catéter.

■ Técnica de Seldinger (2). Empleo de la guía en esta técnica: ■ Los vasos se puncionan con una aguja con o sin jeringa. ■ La colocación de la aguja se confirma mediante el retorno del flujo sanguíneo (pulsátil en casos de punción arterial). ■ El avance de la aguja cesa. ■ Se inserta la guía flexible en la aguja y en la luz del vaso y se avanza (no debe haber resistencia al avanzar la guía). ■ El detalle del procedimiento se analiza para cada acceso vascular. ■ Las pruebas que apoyan la guía ecográfica en tiempo real para obtener del acceso vascular facilitan la localización del vaso (vena o arteria), aumentan el éxito y disminuyen la tasa de complicaciones (3). ■ La mayoría de los ecógrafos disponen de varios transducto res que pueden seleccionarse en función de las indicaciones clínicas. ■ Los transductores lineales , también conocidos como sondas vasculares o de alta frecuencia , tienen una sonda rectangular larga y estrecha y generan un rango de frecuencia de 5-13 MHz ( fig. 1.7.1 ). ■ Esta sonda se utiliza para obtener imágenes de estructuras superficiales, como las estructuras vasculares y los tejidos blandos. ■ Las sondas lineales se usan para la guía de procedimientos debido a su alta resolución axial. Acceso venoso central (vena yugular interna) Anatomía ■ La vena yugular interna (VYI) está situada bajo el músculo ester nocleidomastoideo (ECM). ■ Se encuentra lateral a la arteria carótida (AC) en la mayoría de las pacientes. Sin embargo, la relación entre la VYI y la AC puede ser anómala en el 10% de la población. ■ Cuando la cabeza se gira hacia el lado contrario del previsto para el cateterismo, la VYI forma una línea desde el pabellón de la oreja hasta la articulación esternoclavicular y se mueve a una po sición más anterior en relación con la AC. ■ Se prefiere la VYI derecha sobre la VYI izquierda porque propor ciona un trayecto más directo hacia la aurícula derecha. Posición de la paciente ■ La cama de la paciente debe estar elevada a una altura que sea cómoda para el operador. ■ La cabeza de la paciente debe girarse en dirección contraria al sitio del cateterismo venoso central previsto para permitir la máxima exposición ( fig. 1.7.2 ). ■ La cama puede colocarse en posición de Trendelenburg de 20-30° para mantener la cabeza en posición baja, distender la VYI y re ducir el atrapamiento de aire. Abordaje ■ El ecógrafo debe colocarse en una línea de visión clara para el operador a fin de mejorar la ergonomía.

Vena yugular externa Figura 1.7.2. Posición de la cabeza para el acceso a la vena yugular interna (VYI). Para la VYI derecha, la cabeza debe girar hacia el lado izquierdo; para la VYI izquierda, la cabeza debe girar hacia el lado derecho. Asterisco : sitio de inserción para el acceso a la VYI (modifi cada con autorización de Uretsky BF. Cardiac Catheterization . Black well Science; 1997). SAMPLE Músculo esternocleido mastoideo Vena yugular interna Arteria carótida ∗

Figura 1.7.1. Transductor lineal (vascular) (reimpresa de Bornemann P. Ultrasound for Primary Care . Wolters Kluwer; 2020).