9788418892943. Browner_Diseño de investigaciones clínicas_5e

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Capítulo 13 • Diseño de estudios de pruebas médicas

■ ERRORES EN EL DISEÑO O EL ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Al igual que en otros tipos de investigación clínica, las concesiones en el diseño de los estudios de pruebas diagnósticas pueden amenazar la validez de los resultados y los errores en el análisis pueden dificultar su interpretación. En esta sección se describen algunos de los más frecuentes y graves, junto con los pasos para evitarlos. Tamaño de la muestra inadecuado Cuando la enfermedad o la variable de valoración son infrecuentes, puede ser necesario un número muy grande de personas para estudiar una prueba. Muchas pruebas de laboratorio, por ejemplo, no son costo sas, y un rendimiento del 1% o menor podría justificar su realización, sobre todo si permiten diagnosticar una enfermedad grave tratable. Por ejemplo, Sheline y Kehr (38) revisaron las pruebas de laboratorio sis temáticas de ingreso al hospital, incluyendo la del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) para la sífilis, en 252 pacientes psiquiátricos y encontraron que identificaron a un paciente con sífilis previamente insospechada. Si los síntomas psiquiátricos de este paciente se debían realmente a la sífilis, sería difícil argumentar que no valían la pena los 3186 dólares gastados en las pruebas de VDRL para hacer este diag nóstico. No obstante, si la tasa real de sífilis no sospechada fuese cercana al 0.4% observado en este estudio, en un estudio con este tamaño de la muestra podría fácilmente no haberse encontrado caso alguno. Exclusión inadecuada Al calcular las proporciones, es inadecuado excluir a los pacientes del numerador sin hacerlo de forma similar del denominador. Por ejemplo, en un estudio de las pruebas de laboratorio sistemáticas en pacien tes del SU con nuevas convulsiones (39), 11 (8%) de 136 tenían una anomalía de laboratorio corregible (p. ej., hipoglucemia) como causa de las convulsiones. En 9 de los 11 pacientes, sin embargo, se sospe chaba la anomalía con base en la anamnesis o la exploración física. Por lo tanto, los autores informaron que solo 2 (1.5%) de los 136 pacientes presentaban anomalías insospechadas. No obstante, si se excluye del numerador a todos aquellos con sospecha de anomalías, también deberían haberse excluido del deno minador a otros similares. Abandono de los resultados inciertos o no interpretables A veces, una prueba puede no dar respuesta alguna, por ejemplo, si el ensayo falla, la muestra de la prueba se deteriora o el resultado se encuentra en una zona gris de no ser ni positivo ni negativo. Estos problemas no deben ignorarse, pero la forma de tratarlos depende de la hipótesis de trabajo específica y del diseño del estudio. En los estudios que tratan sobre el gasto o los inconvenientes de las pruebas, los intentos fallidos de realizarlas son resultados claramente importantes. Los pacientes con estudios de imagen «no diagnós ticos» o con un resultado en el límite de la normalidad en una prueba deben contarse como si hubieran tenido ese resultado específico en la prueba, con el cambio de una prueba dicotómica (positivo, negativo) a una ordinal: positiva, indeterminada y negativa. A continuación, se pueden trazar curvas ROC y calcular los LR para los resultados «indeterminados», así como para los positivos y los negativos. Sesgo de verificación parcial: aplicación selectiva de un método de referencia único Una estrategia de muestreo habitual en los estudios de pruebas médicas consiste en incluir solo a los pacientes que se someten a la prueba de una enfermedad y que también reciben el método de referencia para el diagnóstico. Sin embargo, esto causa un problema si la prueba que se estudia se utiliza para deci dir quién obtiene el método de referencia. Por ejemplo, considérese un estudio sobre la exactitud de un análisis de orina (AO) como prueba de infección de las vías urinarias, definida por un urocultivo posi tivo, entre los niños con dolor al orinar. Si los pacientes que tenían un AO positivo eran más propensos a hacerse un urocultivo, aquellos con un AO negativo estarán infrarrepresentados en el estudio. Esto conduciría a un menor número de falsos negativos (aumentando así la sensibilidad), así como a un menor número de verdaderos negativos (disminuyendo así la especificidad). El sesgo de verificación parcial SAMPLE