9788418892943. Browner_Diseño de investigaciones clínicas_5e

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Sección II • Diseños de estudios

puede evitarse empleando criterios estrictos para la aplicación del método de referencia que no incluyan la prueba o el hallazgo estudiado. Si esto no resulta práctico, es posible estimar y corregir el sesgo de verifica ción parcial mediante un muestreo basado en el resultado de la prueba, aplicando el método de referencia a todos los que dan positivo y a una muestra aleatoria de los que dan negativo. Sesgo de verificación diferencial: diferentes métodos de referencia para quienes dan positivo y negativo en las pruebas No es difícil realizar urocultivos a todas las personas que tienen un AO, pero, si el método de referencia es algo más costoso o invasivo que un urocultivo, puede que no sea viable o ético realizarlos en personas cuya prueba índice es negativa. Ya se mencionó esta cuestión en la sección sobre las variables de valoración para los estudios de exactitud de las pruebas diagnósticas, cuando se señaló que, aunque una biopsia para detec tar el cáncer de mama es adecuada en aquellas personas con mamografías positivas, sería inadecuado apli car ese método de referencia a las personas con mamografías negativas. En cambio, el diagnóstico de cáncer de mama al año siguiente se usó como método de referencia para aquellas con mamografías negativas (8). No obstante, esto puede causar un sesgo de verificación diferencial , también llamado sesgo del doble método de referencia (2, 40). Este sesgo puede producirse cada vez que el método de referencia entre quie nes tienen resultados positivos difiere del método de referencia para quienes tienen resultados negativos (suponiendo que los dos no den siempre la misma respuesta). Por ejemplo, supongamos que Olga, sobre diagnosticada, tiene una lesión mamaria que se identificaría como cáncer si se le hiciera una biopsia pero que nunca le causaría problemas si no lo hiciera. Si la mamografía de Olga es positiva, se le hará una biop sia, esta será positiva y parecerá que la mamografía ha acertado. Si la mamografía de Olga es negativa, no se le diagnosticará cáncer de mama en el próximo año, su seguimiento será negativo y, una vez más, parecerá que la mamografía ha acertado. En el caso de las lesiones de resolución espontánea o extremadamente indolentes, si la mamografía guía la selección del método de referencia, ¡nunca puede equivocarse! El sesgo de verificación diferencial puede evitarse al aplicar el mismo método de referencia a todo el mundo o utilizar un muestreo basado en el resultado de las pruebas y usar el método de referencia en una muestra aleatoria de los que dan negativo. Cuando ninguno de estos diseños es viable, los investigadores deben hacer todo lo posible para estimar la probabilidad y la importancia del sobrediagnóstico y la resolu ción espontánea de la enfermedad. Por ejemplo, el sobrediagnóstico se sugiere por las tendencias tempora les que muestran un aumento en los diagnósticos pero ningún cambio en la mortalidad de una enfermedad (41) o por los estudios de necropsia que informan una alta prevalencia de una afección previamente no diagnosticada y asintomática (42). ■ RESUMEN 1. La utilidad de las pruebas médicas puede evaluarse mediante diseños que abordan una serie de pre guntas cada vez más estrictas ( véase tabla 13-1). 2. Una prueba diagnóstica debe estudiarse en pacientes que tengan un espectro de enfermedad y de ausencia de enfermedad adecuado para la hipótesis de trabajo , lo que refleje el uso previsto de la prueba en la práctica clínica. 3. Si es posible, el investigador debe cegar a quienes interpretan los resultados de la prueba y deter minan el método de referencia respecto de otra información sobre los pacientes que se someten a la prueba. 4. La medición de la reproducibilidad de una prueba, incluyendo las variabilidades intra- e interobser vador , suele ser un buen primer paso para evaluar la prueba. 5. Los estudios de la exactitud de las pruebas requieren un método de referencia para determinar si un paciente presenta o no la enfermedad o la variable de valoración que se está estudiando. 6. Los resultados de los estudios de la exactitud de las pruebas diagnósticas pueden resumirse utilizando la sensibilidad , la especificidad , el valor predictivo , las curvas ROC y los LR y sus IC . 7. Los resultados de los estudios de pruebas pronósticas pueden resumirse con cocientes de riesgos , cocientes de riesgos instantáneos y diferencias entre riesgos y sus IC, así como con curvas ROC y gráficos de calibración . 8. Los estudios para desarrollar nuevos modelos de predicción clínica están sujetos a problemas de sobreajuste y falta de generalizabilidad, lo que requiere que las nuevas reglas sean validadas en mues tras separadas. SAMPLE